Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения СССР
А.И.БУРНАЗЯН
14 июля 1980 года
Начальник
Центрального
военно-медицинского
управления МО СССР
генерал-полковник мед. службы
Ф.И.КОМАРОВ
29 мая 1980 года
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ОЦЕНКЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ЛИЦ,
ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
1. Инструкция предназначена для врачей
специализированных стационаров, ведомственных экспертных комиссий, ВТЭК и
должностных лиц в качестве руководящего документа при оценке трудоспособности
лиц, перенесших острые радиационные поражения.
2. Инструкция содержит сведения как для
группового прогнозирования - в целях определения ожидаемой частоты различных
нарушений трудоспособности, так и для врачебно-трудовой экспертизы лиц,
перенесших острые радиационные поражения.
3. В Инструкции рассматривается состояние
трудоспособности в периоды;
- восстановления (спустя 2 мес. и до 1
года после однократного общего кратковременного облучения);
- ближайших последствий (от 1 года до 5
лет);
- отдаленных последствий (более 5 лет
после облучения и на протяжении последующей жизни).
4.
В указанные сроки
по сравнению с
периодом разгара болезни
наблюдается улучшение
общего состояния с
нормализацией основных
физиологических функций и относительно стойким
восстановлением показателей
3
периферической крови - лейкоцитов до (4 - 4,5) x 10 и тромбоцитов до (1,5
5
- 2,0) x 10 в 1 мкл крови.
5. Вместе с тем возможно выявление
некоторых осложнений и признаков перенесенного острого радиационного поражения
(астенизация, повышенная истощаемость,
вегетативно-сосудистые и вестибулярные нарушения, умеренная нестойкая цитопения). В случае неравномерных облучений могут наблюдаться
дистрофические изменения в пораженных органах и тканях, сопровождающиеся
болевым синдромом и развитием язв.
В период ближайших последствий могут
выявляться различные функциональные нарушения (астено-вегетативные,
вегетативно-вестибулярные, диэнцефальные).
При более высоких дозах обнаруживаются
признаки органического поражения нервной и сосудистой систем (рассеянная
неврологическая симптоматика, проявления хронической недостаточности мозгового
и периферического кровообращения). Возможно также развитие поздних трофических
язв, лучевых катаракт, вторичной глаукомы. Исходами местных поражений могут
быть ампутационные дефекты.
В период отдаленных последствий на фоне
перечисленных выше функциональных расстройств встречаются
дистрофические, склеротические нарушения; отмечается прогрессирование лучевых
катаракт со снижением зрения, дистрофические изменения и ангиопатия
сетчатки.
6. Используются следующие общие градации
трудоспособности:
Трудоспособность сохранена.
Профессиональные обязанности выполняются в полном объеме.
Трудоспособность ограничена. Выполнение
тяжелой физической работы затруднено. В сфере умственного труда увеличено число
допускаемых ошибок, замедлено усвоение новых знаний и навыков. Затруднено
выполнение работы в соответствии с временным графиком.
Трудоспособность существенно ограничена.
Возможно выполнение лишь легкой физической работы. В сфере умственной
деятельности возможно выполнение основных закрепленных навыков, без быстрого
анализа сложной обстановки, увеличено число допускаемых ошибок. Существенно ограничено время продуктивно выполняемой работы.
Трудоспособность отсутствует. Выполнение
профессиональных обязанностей невозможно.
7. Клинические критерии оценки
трудоспособности лиц, перенесших острую лучевую болезнь, представлены в таблице
7.1.
Таблица 7.1
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ЛИЦ,
ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРУЮ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ
┌────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Состояние │ Вид поражения │
│трудоспособ-├──────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│ности │ общее │ преимущественно местное │
├────────────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Сохранена │Отсутствуют
объективные │Лучевая
катаракта I стадии │
│ │признаки заболевания │без снижения остроты
зрения │
├────────────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Ограничена │Умеренно выраженная │Нерезко выраженные
местные │
│ │астенизация
с проявлениями │трофические
нарушения │
│ │дезадаптации │(легкая атрофия
кожи, │
│ │Вегетативно-сосудистые │подкожной клетчатки, мышц) │
│ │нарушения │ │
│ │Нейро-циркуляторная
дистония │ │
│ │Нестабильность
показателей │Лучевая катаракта
II стадии │
│ │периферической
крови (число │с остротой зрения
на лучшем │
│ │лейкоцитов периодически
менее │глазу 0,5 - 0,8
│
│ │ 3 │ │
│ │3,0 x 10 , тромбоцитов -
менее│ │
│ │ 5 │ │
│ │1,5
x 10 в 1 мкл) │ │
├────────────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Существенно
│Астенический синдром с │Глубокие трофические,
│
│ограничена │повышенной
истощаемостью и │дегенеративные
и │
│ │функциональной недостаточнос-
│склеротические местные │
│ │тью
регуляторных систем, в │изменения,
поздние │
│ │первую
очередь нервной и │радиационные
язвы, болевой │
│ │сосудистой │синдром │
│ │Признаки органического │Контрактуры и ампутационные │
│ │поражения нервной
и сосудистой│дефекты, не ограничивающие │
│ │систем с нарушением мозгового │выполнение простых действий │
│ │и периферического │ │
│ │кровообращения │ │
│ │Нестабильность
показателей │Лучевая катаракта
III стадии │
│ │периферической крови -
более │с остротой зрения на
лучшем │
│ │выраженный
цитопенический
│глазу 0,1 - 0,5
│
│ │синдром с признаками │ │
│ │гипоплазии костного
мозга │ │
├────────────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Отсутствует
│Прогрессирование и обострение │Рецидивирующие
радиационные │
│ │перечисленных выше
состояний │язвы, контрактуры
и │
│ │с выраженными декомпенсирован-│ампутационные дефекты, │
│ │ными
нарушениями мозгового и │исключающие возможность │
│ │коронарного
кровообращения, │трудовой
деятельности. │
│ │лейкоз, опухоли │Лучевая катаракта IV и
V │
│ │ │стадий с
остротой зрения на
│
│ │ │лучшем глазу ниже 0,1
│
└────────────┴──────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
8. Ожидаемая частота различных нарушений
физической и умственной трудоспособности представлена в таблицах 8.1 и 8.2.
Таблица 8.1
Состояние трудоспособности оценивают с
учетом характера трудовой деятельности (преимущественно умственной или
преимущественно физической).
9. Врачебно-трудовая экспертиза. Лечебные
учреждения направляют на освидетельствование во ВТЭК лиц, перенесших острое
радиационное поражение, не позднее 4 мес. со дня установления временной
нетрудоспособности. ВТЭК производит освидетельствование больных при наличии
направления организации (предприятия) и акта расследования или акта о
несчастном случае.
9.1. При определении степени стойкого
нарушения трудоспособности врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК)
руководствуются следующими положениями:
- рекомендуемый труд должен
способствовать восстановлению здоровья, сохранению материального обеспечения и
улучшать моральное состояние лиц, перенесших радиационные поражения;
- условия труда должны учитывать характер
и выраженность патологического процесса и способствовать вовлечению больных в
трудовую деятельность;
- группа инвалидности устанавливается
лицам, у которых нарушения функций организма или анатомические дефекты являются
стойкими и препятствуют или ограничивают выполнение ими профессиональных
обязанностей. В этих случаях возникает необходимость прекращения
профессионального труда на длительный срок или требуется значительное изменение
условий трудовой деятельности;
- экспертное решение о состоянии
трудоспособности принимается после углубленного медицинского обследования с
учетом основной профессии, производственной характеристики, отражающей
особенности и объем выполняемой работы (производительность труда и т.д.).
При вынесении экспертного решения ВТЭК
исходит из медицинских и социальных данных и учитывает: морфологические
изменения, особенности функционального состояния организма, характер и течение
патологического процесса, степень компенсации, конкретные условия труда, общую
и профессиональную подготовку, возраст и социальную мотивацию.
9.2. Определение группы инвалидности и
сроки переосвидетельствования. Деление на группы инвалидности соответствует общепринятым в практике ВТЭК.
Третью группу инвалидности устанавливают
при снижении трудоспособности, обусловленной перенесенной острой лучевой
болезнью, в случаях:
- перевода по состоянию здоровья на
другую работу с изменением профессии или квалификации вследствие невозможности
продолжать прежнюю работу;
- существенного сокращения объема
производственной деятельности в своей профессии и тем самым снижения квалификации;
- значительного ограничения возможностей
трудового устройства лиц низкой квалификации или ранее не работавших;
- анатомических дефектов или деформаций,
влекущих за собой нарушение функций и значительные затруднения в выполнении
профессиональной обязанности;
- необходимости приобретения новой
профессии.
Вторую группу инвалидности определяют при
значительно выраженных нарушениях функций органов и систем:
- лицам с полной постоянной или
длительной потерей трудоспособности, не нуждающимся в постоянном постороннем
уходе;
- при наличии противопоказаний ко всем
видам труда вследствие возможности ухудшения течения заболевания под влиянием
трудовой деятельности;
- лицам, которым труд доступен лишь в
специально созданных для них условиях, при выраженных последствиях острого
лучевого поражения, с комбинированными дефектами опорно-двигательного аппарата
и значительной потерей зрения.
Первую группу инвалидности устанавливают
лицам:
- с полной постоянной или длительной
потерей трудоспособности, нуждающимся в постоянном
постороннем уходе;
- со стойкими резко
выраженными функциональными нарушениями, приспособленным к отдельным видам трудовой
деятельности, но нуждающимся в постоянном постороннем уходе или помощи.
Переосвидетельствование инвалидов III и
II групп производится один раз в год, а инвалидов I группы - один раз в два
года.
9.3. Определение процента утраты
профессиональной трудоспособности осуществляется ВТЭК по представлению
предприятий и организаций в целях возмещения материального ущерба, понесенного
пострадавшим.
9.4. Определение степени утраты
профессиональной трудоспособности (в процентах) производится в соответствии с
Методическими указаниями <*> (Приказ N 8 Министерства социального
обеспечения РСФСР от 24 января 1972 г.) и многочисленными документами союзных
республик, Методическими указаниями <**>, утвержденными заместителем
министра здравоохранения СССР 21.06.72 и Председателем ЦК профсоюза 14.07.72.
Процент утраты трудоспособности определяется ВТЭК на срок от 6 мес. до 2 лет.
--------------------------------
<*> "О порядке определения
степени утраты профессиональной трудоспособности (в %)
при освидетельствовании во ВТЭК рабочих и служащих,
получивших увечье либо иное повреждение здоровья, связанное с их работой".
<**> "О
порядке определения первичными ВТЭК 3-го Главного управления степени утраты
трудоспособности (в %) рабочими и служащими, получившими увечье либо иное повреждение
здоровья, связанное с их работой".
В случае полной (100%) потери
профессиональной и частично общей трудоспособности размер возмещения равен
среднемесячному заработку пострадавшего за вычетом части минимального заработка
(установленного для данной местности), соответствующей сохранившейся у него
общей трудоспособности (пункт 2 Правил <***>).
В случае частичной потери
профессиональной трудоспособности потерю общей трудоспособности не учитывают.
При этом размер возмещения составляет часть среднемесячного заработка
потерпевшего, соответствующую потере им профессиональной трудоспособности, за
вычетом пенсии, назначенной в связи с данным увечьем либо иным повреждением
здоровья.
При установлении степени утраты общей и
профессиональной трудоспособности для возмещения ущерба ВТЭК определяет ее
исходя только из последствий данного увечья или иного повреждения здоровья, не
учитывая при этом другие дефекты или заболевания (пункт 3 Правил <***>).
--------------------------------
<***> Постановление Совета Министров
СССР N 921 от 9 октября 1961 г. "О правилах возмещения предприятиями,
учреждениями и организациями ущерба, причиненного рабочим и служащим увечьем
либо иным повреждением здоровья, связанным с их работой".
9.5. Определение степени утраты общей
трудоспособности (в %) производится в
соответствии с Инструкцией Министерства финансов СССР "О порядке
организации и проведения врачебно-страховой экспертизы" N 110 от 12 мая
1974 г. в случаях, сопровождающихся поражениями:
- центральной и периферической нервной
системы (статьи 1 - 8, 10, 11);
- органов дыхания (статьи 33 - 40);
- сердечно-сосудистой
системы (статьи 48 - 50);
- органов пищеварения (статьи 60 - 62,
64);
- мочеполовой системы (статьи 71 - 74);
- органов зрения (статьи 12 - 22, 24) с
учетом остроты зрения, бывшей до заболевания; зрение учитывается без коррекции;
- мягких тканей (статьи 75 - 77);
- опорно-двигательного аппарата (статьи
79 - 175).
При множественных повреждениях
конечностей процент утраты высчитывают путем суммирования, однако он не должен
превышать процент, устанавливаемый за отсутствие данной конечности.
При множественных повреждениях организма
процент утраты общей трудоспособности также высчитывают путем суммирования, но
он не должен превышать 100%.
9.6. Применительно к радиационным
поражениям процент утраты трудоспособности оценивают в соответствии с данными
таблиц 9.6.1 и 9.6.2. Таблицы построены с учетом тяжести лучевой болезни,
степени равномерности облучения, объема возможной трудовой деятельности и
необходимости в постороннем уходе.
Таблица 9.6.1
ПОКАЗАНИЯ К УСТАНОВЛЕНИЮ ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ
И ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПРОЦЕНТА УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ
ТРУДОСПОСОБНОСТИ ЛИЦАМИ, ПЕРЕНЕСШИМИ ОСТРУЮ
ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ
┌─────────┬────────────────────────────────────┬──────────────┬───────────┐
│
Степень │ Показания к установлению
группы │Состояние тру-│Процент │
│
тяжести │инвалидности и определению процента │доспособности
│утраты про-│
│
острой │ утраты профессиональной │ │фессиональ-│
│
лучевой │
трудоспособности │ │ной трудо-
│
│
болезни │ │ │способности│
├─────────┼────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────┤
│I │Необходимость по состоянию
здоровья │Группу │0 -
25 │
│(легкая) │ограничения доступных условий труда │инвалидности │ │
│ │(вывод
из основного производства, │не устанавли- │
│
│ │ограничение значительного │вают
<*> │ │
│ │физического напряжения, сдельной │ │ │
│ │работы и т.д.) │ │ │
├─────────┼────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────┤
│II │Необходимость по состоянию
здоровья │Группу │0 -
25 │
│(средняя)│ограничения доступных условий труда │инвалидности │ │
│ │(вывод
из основного производства, │не устанавли- │
│
│ │ограничение
физического напряжения, │вают <*> │ │
│ │сдельной работы и т.д.) │ │ │
│ │Невозможность выполнять работу по │Третья
группа │0 - 60 │
│ │основной профессии. Процент
утраты │инвалидности │ │
│ │трудоспособности устанавливают на │<**> │ │
│ │период переквалификации в │ │ │
│ │зависимости от снижения
квалификации│ │ │
│ │и заработка │ │ │
├─────────┼────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────┤
│III │Необходимость по состоянию
здоровья │Трудоспособ- │0 - 25 │
│(тяжелая)│значительного ограничения доступных │ность сохране-│ │
│ │условий
труда (вывод из основного │на │ │
│ │производства, ограничение │ │ │
│ │физического напряжения, сдельной │ │ │
│ │работы и т.д.) │ │ │
│ │Невозможность выполнять работу по │Третья
группа │0 - 60 │
│ │основной профессии. Процент
утраты │инвалидности │ │
│ │трудоспособности устанавливают на │ │ │
│ │период переквалификации в │ │ │
│ │зависимости от снижения
квалификации│ │ │
│ │и заработка │ │ │
│ │Выполнение работы возможно в │Вторая
группа │70 - 100 │
│ │специально созданных условиях │инвалидности │ │
│ │Невозможность выполнять любую │Первая группа │90 -
100 │
│ │работу, при необходимости │инвалидности │ │
│ │постороннего ухода │ │ │
├─────────┼────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────┤
│IV │Выполнение работы возможно в │Вторая
группа │70 - 100 │
│(крайне │специально
созданных условиях │инвалидности │ │
│тяжелая)
│Невозможность выполнять любую
│Первая группа │90 - 100
│
│ │работу, при необходимости │инвалидности │ │
│ │постороннего ухода │ │ │
└─────────┴────────────────────────────────────┴──────────────┴───────────┘
--------------------------------
<*> В индивидуальных случаях после
сочетанного радиационного поражения при значительных ограничениях возможностей
трудового устройства лицам с низкой квалификацией или ранее не работавшим
определяют третью группу инвалидности на период приобретения профессии.
<**> При наличии осложнений в
периоде последствий может быть установлена вторая или первая группа
инвалидности.
Таблица 9.6.2
ПОКАЗАНИЯ К УСТАНОВЛЕНИЮ ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ
И ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПРОЦЕНТА УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ
ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ОСТРЫХ МЕСТНЫХ РАДИАЦИОННЫХ
ПОРАЖЕНИЯХ
┌─────────┬────────────────────────────────────┬──────────────┬───────────┐
│
Степень │Показания к установлению группы │Состояние тру-│Процент │
│
тяжести │инвалидности и определению процента │доспособности
│утраты про-│
│поражений│утраты профессиональной трудоспособ-│ │фессиональ-│
│ │ности │ │ной трудо-
│
│ │ │ │способности│
├─────────┼────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────┤
│I │ │Группу
инва- │ │
│(легкая)
│
│лидности не │ │
│ │ │устанавливают │ │
├─────────┼────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────┤
│II │Невозможность выполнять
тяжелую │Группу инва- │0 -
25 │
│(средняя)│физическую работу, но сохранение │лидности
не │ │
│ │способности выполнять более легкую │устанавливают
│ │
│ │без снижения квалификации и
потери │ │ │
│ │заработка │ │ │
│ │Невозможность
выполнять работу по
│Третья группа │0 - 40
│
│ │основной профессии. Процент
утраты │инвалидности │ │
│ │трудоспособности устанавливают на │<*> │ │
│ │период переквалификации в │ │ │
│ │зависимости от снижения
квалификации│ │ │
│ │и потери заработка │ │ │
├─────────┼────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────┤
│III │Невозможность выполнять работу по │Третья
группа │40 - 60 │
│(тяжелая)│основной
профессии и необходимость │инвалидности │ │
│ │перехода на работу более
низкой │ │ │
│ │квалификации со снижением
заработка │ │ │
│ │Выраженные изменения,
приводящие к │Вторая-первая
│70 - 100 │
│ │полной
постоянной или длительной │группа │ │
│ │потере трудоспособности; при │инвалидности │ │
│ │возможности выполнять
отдельные │ │ │
│ │виды работы в особо организованных │ │ │
│ │индивидуальных условиях │ │ │
├─────────┼────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────┤
│IV │Возможность выполнять работу в │Вторая
группа │90 - 100 │
│(крайне │специально
созданных условиях │инвалидности │ │
│тяжелая)
│Невозможность выполнять любую
│Первая группа │100
│
│ │работу, необходимость в
постороннем │инвалидности │ │
│ │уходе │ │ │
└─────────┴────────────────────────────────────┴──────────────┴───────────┘
--------------------------------
<*> При наличии осложнений в
периоде отдаленных последствий может быть установлена вторая или первая группа
инвалидности.
10. Настоящая Инструкция является
основным документом по экспертизе и оценке трудоспособности лиц, перенесших
острые радиационные поражения.
При необходимости детализации и уточнения
для некоторых контингентов ведомственные рекомендации учитывают основные
принципы, изложенные в данной Инструкции.