| На главную | Контакты | Поиск на текущей странице: "Ctr+F" |


       Содержание библиотеки:

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

 

ПРИКАЗ

от 4 октября 1980 г. N 1030

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

В целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения медицинской документации к единой системе стандартов бланков, обеспечения полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений здравоохранения, утверждаю:

Перечень и образцы форм первичной медицинской документации (Приложение к Приказу).

Приказываю:

1. Министрам здравоохранения союзных республик, Президенту Академии медицинских наук СССР, начальнику IV Главного управления:

1.1. Ввести в действие в учреждениях здравоохранения не позднее 31.12.81 медицинскую документацию, утвержденную Приказом.

1.2. Обеспечить тиражирование утвержденных форм медицинской документации и снабжение ими учреждений здравоохранения республик и подведомственных учреждений.

1.3. Издать необходимым тиражом перечень форм медицинской документации, утвержденный настоящим Приказом, с целью обеспечения им учреждений здравоохранения союзных республик и подведомственных учреждений.

1.4. Разрешить при наличии на 31.12.81 большого запаса бланков форм первичной медицинской документации, утвержденных ранее, временное их использование до 31.12.82.

1.5. Запретить вводить и использовать формы первичной медицинской документации, не утвержденные Минздравом СССР, и вносить какие-либо изменения в перечень и формы документов, утвержденные Министерством здравоохранения СССР.

2. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко тов. Серенко А.Ф.:

2.1. Организовать до 1 января 1981 г. в институте Всесоюзный регистр форм первичной медицинской документации и представить на утверждение проект положения о его работе.

2.2. Обеспечить размещение заказа на изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации в производственном объединении ВНИИ медицинской и медико-технической информации и в срок до 1 февраля 1981 г. осуществить рассылку наборов Министерствам здравоохранения союзных республик.

2.3. Обеспечить методическую помощь Министерствам здравоохранения союзных республик при введении новой документации.

3. Директору производственного комбината ВНИИ медицинской и медико-технической информации тов. Городскому Л.Н. обеспечить в срок до 1 января 1981 г. изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации.

4. Начальнику Главного управления материально-технического снабжения тов. Астахову Н.А. в октябре 1980 г. выделить ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко 2,0 тонны бумаги и 1,0 тыс. листов фольги для издания форм первичной медицинской документации.

5. Директорам: ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко тов. Серенко А.Ф., общей и судебной психиатрии им. Сербского тов. Морозову Г.В., ЦНИИ стоматологии тов. Рыбакову А.И., начальнику Управления медицинской статистики и вычислительной техники тов. Церковному Г.Ф. до 1 июля 1981 года разработать и утвердить методические рекомендации по применению форм первичной медицинской документации.

6. С 31.12.81 считать утратившим силу Приказ Министра здравоохранения СССР от 16 июля 1954 г. N 130-М "О сокращении внутриведомственной статистической отчетности и упорядочении учета в органах, учреждениях и предприятиях системы Министерства здравоохранения СССР" и другие приказы Министерства здравоохранения СССР, изданные до 01.10.80, в части утверждения форм первичной медицинской документации, за исключением приказов Минздрава СССР, которыми утверждены для проведения экспериментальных работ временные учетные формы, срок применения которых не истек до 01.10.80.

7. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на начальника Управления медицинской статистики и вычислительной техники тов. Церковного Г.Ф.

 

Министр

Б.В.ПЕТРОВСКИЙ

 

 

 

 

 

Приложение

к Приказу Минздрава СССР

от 4 октября 1980 г. N 1030

 

ПЕРЕЧЕНЬ

ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

┌────┬─────────────────────────────────────────┬───────┬──────┬─────────┬────────┐

│ N             Наименование формы               N   │Формат│   Вид     Срок 

│п/п │                                         │ формы │      │документа│хранения│

├────┼─────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼─────────┼────────┤

│ 1                      2                       3     4       5       6   

├────┼─────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼─────────┼────────┤

      1.1. Медицинская учетная документация, │                             

            используемая в стационарах                                    

                                                                          

│1.  │Журнал учета приема больных и отказов    │001/у  │А4    │Журнал в │25 лет 

    │в госпитализации                                      │обложке         

                                                          │96 стр.         

                                                                          

│2.  │Журнал учета приема беременных, рожениц  │002/у  │А4    │-"-      │50 лет 

    │и родильниц                                                           

                                                                          

│3.  │Медицинская карта стационарного больного │003-1/у│А4    │Тетрадь  │25 лет 

                                                         │8 стр.   │<*>    

                                                                          

│4.  │Медицинская карта прерывания беременности│003-1/у│А4    │Тетрадь  │5 лет  

                                                          │4 стр.          

                                                                          

│5.  │История родов                            │096/у  │А4    │Тетрадь  │25 лет 

                                                          │8 стр.          

                                                                          

│6.  │История развития новорожденного          │097/у  │А4    │-"-      │-"-    

                                                                           

│7.  │Температурный лист                       │004/у  │А4    │бланк    │-"-    

                                                                          

│8.  │Лист регистрации переливания             │005/у  │А5    │-"-      │-"-    

   │трансфузионных сред                                                   

                                                                          

│9.  │Журнал регистрации переливания           │009/у  │А4    │Журнал в │5 лет  

    │трансфузионных сред                                   │обложке         

                                                          │48 стр.         

                                                                          

│10. │Журнал записи оперативных вмешательств   │008/у  │А4    │-"-      │пост.  

    │в стационаре                                                          

                                                                          

│11. │Журнал записи родов в стационаре         │010/у  │А4    │-"-      │25 лет 

                                                                          

│12. │Журнал учета сбора ретроплацентарной     │006/у  │А4    │-"-      │5 лет  

    │крови                                                                 

                                                                          

│13. │Журнал отделения (палаты) для            │102/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │новорожденных                                                         

                                                                          

│14. │Протокол на случай выявления у больного  │027-2/у│А4    │бланк    │-"-    

    │запущенной формы злокачественного                                     

    │новообразования                                                       

                                                                          

│15. │Выписка из медицинской карты             │027-1/у│А4    │-"-      │10 лет 

    │стационарного больного злокачественным                                

    │новообразованием                                                      

                                                                          

│16. │Лист основных показателей состояния      │011/у  │А4    │-"-      │25 лет 

    │больного, находившегося в отделении                                   

    │(палате) реанимации и интенсивной терапии│                             

                                                                          

│17. │Лист основных показателей состояния      │012/у  │А4    │-"-      │25 лет 

    │больного, находившегося в отделении                                   

    │(палате) реанимации и интенсивной терапии│                             

    │кардиологического отделения                                           

                                                                          

│18. │Протокол (карта) патолого-анатомического │013/у  │А4    │-"-      │10 лет 

    │исследования                                                          

                                                                          

│19. │Направление на патолого-гистологическое  │014/у  │А5    │-"-      │1 год  

    │исследование                                                          

                                                                           

                                                                          

│20. │Журнал регистрации поступления и выдачи  │015/у  │А4    │Журнал в │5 лет  

    │трупов                                                │обложке         

                                                          │48 стр.         

                                                                          

│21. │Акт констатации биологической смерти     │017/у  │А5    │бланк    │25 лет 

                                                                          

│22. │Карта учета изъятия тканей               │018/у  │А5    │бланк    │5 лет  

                                                                          

│23. │Извещение о случае пересадки органа      │019/у  │А5    │-"-      │10 лет 

                                                                          

│24. │Паспорт на гомотрансплантант             │020/у  │А5    │-"-      │1 год  

                                                                          

│25. │Карта донора (трупа)                     │021/у  │А5    │-"-      │5 лет  

                                                                          

│26. │Журнал учета замороженного костного      │022/у  │А4    │Журнал   │3 года 

    │мозга, находящегося на хранении                       │в обложке│       

                                                          │48 стр.         

                                                                          

│27. │Журнал учета костного мозга,             │023/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │заготовленного для консервации                                        

                                                                          

│28. │Журнал учета консервированного костного  │024/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │мозга                                                                 

                                                                          

│29. │Акт об изъятии почки у трупа для         │033/у  │А5    │бланк    │25 лет 

    │трансплантации                                                        

                                                                          

│30. │Этикетка на флакон с костным мозгом,     │034/у  │А6    │-"-      │-"-    

    │заготовленным для замораживания                                       

                                                                          

│31. │Этикетка на флакон с костным мозгом,     │041/у  │А6    │-"-      │-"-    

    │размороженным для трансплантации                                      

                                                                          

│32. │Медицинское заключение по комиссионному  │056/у  │А4    │-"-      │50 лет 

    │освидетельствованию лица, в отношении                                 

    │которого решается вопрос о признании его │                              

    │умалишенным                                                           

                                                                          

│33. │Статистическая карта выбывшего из        │066/у  │А5    │-"-      │10 лет 

    │стационара                                                            

                                                                          

│34. │Статистическая карта выбывшего из        │066-1/у│А4    │-"-      │50 лет 

    │психиатрического (наркологического)                                   

    │стационара                                                            

                                                                          

│35. │Листок учета движения больных и коечного │007/у  │А4    │-"-      │1 год  

    │фонда стационара                                                      

                                                                          

│36. │Сводная ведомость учета движения больных │016/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │и коечного фонда по стационару, отделению│                             

    │или профилю коек                                                      

                                                                          

      1.2. Медицинская учетная документация                               

          в поликлиниках (амбулаториях)                                   

                                                                          

│37. │Медицинская карта амбулаторного больного │025/у  │А5    │Тетрадь в│25 лет 

                                                          │обложке         

                                                          │24 стр.         

                                                                          

│38. │Вкладной лист на подростка к медицинской │025-1/у│А5    │Тетрадь  │25 лет 

    │карте амбулаторного больного                          │6 стр.          

                                                                          

│39. │Медицинская карта студента ВУЗа,         │025-3/у│А5    │Тетрадь  │5 лет  

    │учащегося среднего специального учебного │             │12 стр.         

    │заведения                                                             

                                                                          

│40. │Медицинская карта ребенка                │026/у  │А5    │Тетрадь  │10 лет 

                                                          │11 стр.         

                                                                          

│41. │История развития ребенка                 │112/у  │А5    │Тетрадь  │25 лет 

                                                          │8 стр.          

                                                                          

│42. │Медицинская карта больного венерическим  │065/у  │А5    │Тетрадь  │5 лет  

    │заболеванием                                          │6 стр.          

                                                                          

│43. │Медицинская карта больного грибковым     │065-1/у│А5    │Тетрадь  │5 лет  

    │заболеванием                                          │4 стр.          

                                                                          

│44. │Медицинская карта больного туберкулезом  │081/у  │А4    │Тетрадь  │10 лет 

                                                          │16 стр.         

                                                                          

│45. │Карта антибактериального лечения (к      │081-1/у│А5    │Тетрадь  │10 лет 

    │медицинской карте больного туберкулезом) │             │5 стр.          

                                                                          

│46. │Индивидуальная карта беременной и        │111/у  │А4    │Тетрадь  │5 лет   

    │родильницы                                            │6 стр.          

                                                                          

│47. │Медицинская карта стоматологического     │043/у  │А5    │Тетрадь  │5 лет  

    │больного                                              │5 стр.          

                                                                          

│48. │Контрольная карта диспансерного          │030/у  │А5    │бланк    │5 лет  

    │наблюдения                                                            

                                                                          

│49. │Контрольная карта диспансерного          │030-1/у│А5    │-"-      │5 ЭПК  

    │наблюдения за психически больным                               │<**>   

                                                                          

│50. │Статистический талон на больного, снятого│030-2/у│А5    │-"-      │1 год  

    │с диспансерного учета психоневрологичес- │                             

    │кого учреждения                                                       

                                                                          

│51. │Контрольная карта диспансерного          │030-3/у│А5    │-"-      │5 лет  

    │наблюдения (для кабинета инфекционных                                 

    │заболеваний)                                                          

                                                                          

│52. │Контрольная карта диспансерного          │030-6/у│А5    │-"-      │-"-    

    │наблюдения (онко)                                                     

                                                                          

│53. │Контрольный талон к карте диспансерного  │030-5/у│А5    │-"-      │1 год  

    │наблюдения (онко)                                                     

                                                                          

│54. │Контрольная карта диспансерного          │030-1/у│А4    │-"-      │5 лет  

    │наблюдения контингентов противотуберку-                               

    │лезных учреждений                                                     

                                                                          

│55. │Именной список призывников, направленных │054/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │для систематического лечения                                          

                                                                          

│56. │Лечебная карта призывника                │053/у  │А4                    

                                                                          

│57. │Карта обратившегося за антирабической    │045/у  │А5    │-"-      │3 года 

    │помощью                                                               

                                                                           

│58. │Карта подлежащего периодическому осмотру │046/у  │А5                    

                                                                          

│59. │Карта профилактически осмотренного       │047/у  │А5    │-"-      │1 год  

    │с целью выявления                                                     

                                                                          

│60. │Список лиц, подлежащих целевому          │048/у  │А4                    

    │медицинскому осмотру на выявление                                     

                                                                          

│61. │Журнал учета профилактических осмотров   │049/у  │А4    │Журнал в │-"-    

    │полости рта                                           │обложке         

                                                          │48 стр.         

                                                                          

│62. │Карта профилактических флюорографических │052/у  │А5    │бланк    │-"-    

    │обследований                                                          

                                                                          

│63. │Карта профилактических прививок          │063/у  │А5    │-"-      │5 лет  

                                                                          

│64. │Журнал учета профилактических прививок   │064/у  │А4    │Журнал в │3 года 

                                                          │обложке         

                                                          │48 стр.         

                                                                          

│65. │Карта обследования ребенка (подростка)   │055/у  │А5    │бланк    │10 лет 

    │с необычной реакцией на вакцинацию                                    

    │(ревакцинацию) БЦЖ                                                    

                                                                          

│66. │Врачебно-контрольная карта физкультурника│061/у  │А4    │Тетрадь  │3 года 

    │и спортсмена                                          │4 стр.          

                                                                          

│67. │Врачебно-контрольная карта диспансерного │062/у  │А5    │Тетрадь  │5 лет  

    │наблюдения спортсмена                                 │28 стр.         

                                                                          

│68. │Журнал регистрации медицинской помощи,   │067/у  │А4    │Журнал в │3 года 

    │оказываемой на занятиях физической                    │обложке         

    │культуры и спортивных мероприятиях                    │48 стр.         

                                                                          

│69. │Журнал медицинского обслуживания         │068/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │физкультурных мероприятий                                             

                                                                          

│70. │Талон на прием к врачу                   │025-4/у│А8    │бланк    │до конца│

                                                                   │года   

                                                                          

│71. │Карточка предварительной записи на прием │040/у  │А5    │-"-      │1 год  

    │к врачу                                                               

                                                                          

│72. │Книга записи вызовов врача на дом        │031/у  │А4    │Книга в  │3 года 

                                                          │обложке         

                                                          │96 стр.         

                                                                          

│73. │Журнал записи амбулаторных операций      │069/у  │А4    │Журнал в │5 лет   

                                                          │обложке         

                                                          │48 стр.         

                                                                          

│74. │Журнал записи родовспоможения на дому    │032/у  │А4    │-"-      │-"-    

                                                                          

│75. │Журнал регистрации посещения изолятора   │059/у  │А4    │-"-      │3 года 

    │детской поликлиники, отделения                                        

    │поликлиники                                                           

                                                                          

│76. │Справка для получения путевки            │070/у  │А5    │бланк    │-      

                                                                          

│77. │Санаторно-курортная карта                │072/у  │А4    │-"-      │-      

                                                                          

│78. │Санаторно-курортная карта для детей и    │076/у  │А5    │-"-      │-      

    │подростков                                                            

                                                                          

│79. │Путевка в детский санаторий              │077/у  │А5    │-"-      │-      

                                                                          

│80. │Направление в санаторий для больных      │078/у  │А5    │-"-      │-      

    │туберкулезом                                                          

                                                                          

│81. │Медицинская справка на школьника,        │079/у  │А5    │-"-      │-      

    │отъезжающего в пионерский лагерь                                      

                                                                          

│82. │Медицинское заключение на ребенка        │080/у  │А5    │-"-      │-      

    │(подростка) инвалида с детства в возрасте│                             

    │до 16 лет                                                             

                                                                          

│83. │Медицинская справка (для выезжающего за  │082/у  │А5    │-"-      │-      

    │границу)                                                              

                                                                          

│84. │Медицинская справка для представления в  │083/у  │А5    │-"-      │-      

    │госавтоинспекцию                                                      

                                                                          

│85. │Медицинская справка (врачебное           │086/у  │А5    │-"-      │-      

    │профессиональное заключение)                                          

                                                                           

│86. │Врачебное заключение о переводе          │084/у  │А5    │-"-      │-      

    │беременной на другую работу                                           

                                                                          

│87. │Тетрадь учета работы на дому участковой  │116/у  │А4    │Тетрадь  │5 лет  

    │(патронажной) медицинской сестры                      │в обложке│       

    │(акушерки)                                            │24 стр.         

                                                                         

│88. │Карта участковой медицинской сестры      │085/у  │А4    │Тетрадь  │5 лет  

    │противотуберкулезного диспансера, проти- │             │8 стр.          

    │вотуберкулезного диспансерного отделения │                             

    │(кабинета), больницы (поликлиники)                                    

                                                                          

│89. │Книга записи работы старшего             │087/у  │А4    │Книга в  │-"-    

    │юрисконсульта, юрисконсульта учреждений               │обложке         

    │здравоохранения                                       │96 стр.         

                                                                          

│90. │Статистический талон для регистрации     │025-2/у│А5    │бланк    │до конца│

    │заключительных (уточненных) диагнозов                          │года   

                                                                          

│91. │Сводная ведомость учета заболеваний,     │071/у  │А3    │-"-      │1 год  

    │зарегистрированных в данном учреждении                                

                                                                          

│92. │Сводная ведомость учета впервые выявлен- │071-1/у│А3    │-"-      │-"-    

    │ных несчастных случаев, отравлений, травм│                             

                                                                          

│93. │Дневник работы врача поликлиники         │039/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │(амбулатории), диспансера, консультации                               

                                                                          

│94. │Дневник работы среднего медицинского     │039-1/у│А4    │бланк    │1 год  

    │персонала поликлиники (амбулатории),                                  

    │диспансера, консультации, здравпункта,                                

    │ФАП, колхозного роддома                                               

                                                                          

│95. │Дневник учета работы врача-стоматолога   │039-2/у│А4    │-"-      │-"-    

                                                                          

│96. │Листок ежедневного учета работы врача-   │037/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │стоматолога                                                           

                                                                          

│97. │Дневник учета работы врача-стоматолога-  │039-3/у│А4    │-"-      │-"-    

    │ортодонта                                                             

                                                                          

│98. │Дневник работы врача-стоматолога-ортопеда│039-4/у│А4    │-"-      │-"-    

                                                                          

│99. │Листок ежедневного учета работы врача-   │037-1/у│А4    │-"-      │-"-    

    │стоматолога-ортопеда                                                  

                                                                          

      1.3. Медицинская учетная документация, │                             

    │используемая в стационарах и поликлиниках│                             

                  (амбулаториях)                                          

                                                                          

│100.│Направление на консультацию и во         │028/у  │А6    │бланк    │1 год  

    │вспомогательные кабинеты                                               

                                                                          

│101.│Направление на ВТЭК                      │088/у  │А4    │бланк    │3 года 

                                                                          

│102.│Направление на лечение (обследование) в  │057/у  │А5    │-"-             

    │венерологический стационар, подлежащий                                

    │охране силами подразделений милиции                                   

                                                                          

│103.│Выписка из медицинской карты             │027/у  │А5    │-"-      │-"-    

    │амбулаторного, стационарного больного                                 

                                                                          

│104.│Обменная карта родильного дома,          │113/у  │А5    │бланк    │5 лет  

    │родильного отделения больницы                                         

                                                                          

│105.│Карта лечащегося в кабинете лечебной     │042/у  │А5    │бланк    │1 год  

    │физкультуры                                                           

                                                                          

│106.│Карта больного, лечащегося в             │044/у  │А5    │-"-      │-"-    

    │физиотерапевтическом отделении (кабинете)│                             

                                                                          

│107.│Журнал записи рентгенологических         │050/у  │А4    │Журнал   │5 лет  

    │исследований                                          │в обложке│       

                                                          │96 стр.         

                                                                          

│108.│Карта больного, подвергающегося лучевой  │051/у  │А4    │бланк    │5 лет  

    │терапии                                                               

                                                                          

│109.│Дневник учета работы рентгенодиагности-  │039-5/у│А4    │Журнал в │1 год  

    │ческого отделения (кабинета)                          │обложке         

                                                          │96 стр.         

                                                                          

│110.│Журнал учета процедур                    │029/у  │А4                    

                                                                          

│111.│Карта больного с имплантированным        │073/у  │А6    │бланк    │пост.  

    │электрокардиостимулятором (ЭКС)                                       

                                                                          

│112.│Экстренное извещение об инфекционном     │058/у  │А5    │бланк    │1 год  

    │заболевании, пищевом, остром профессио-                                

    │нальном отравлении, необычной реакции на │                             

    │прививку                                                              

                                                                          

│113.│Извещение о больном с впервые в жизни    │089/у  │А5    │бланк    │3 года 

    │установленным диагнозом активного                                     

    │туберкулеза, венерической болезни,                                    

    │трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки,│                             

    │трахомы, психического заболевания                                     

                                                                          

│114.│Извещение о больном с впервые в жизни    │090/у  │А5                    

    │установленным диагнозом рака или другого │                             

    │злокачественного новообразования                                      

                                                                          

│115.│Извещение о больном с впервые в жизни    │091/у  │А5    │бланк    │1 год  

    │установленным диагнозом наркомании                                    

                                                                          

│116.│Извещение о спортивной травме            │092/у  │А5                    

                                                                          

│117.│Извещение о побочном действии            │093/у  │А4                    

    │лекарственного препарата                                              

                                                                          

│118.│Предупреждение лицу, заболевшему         │065-2/у│А5    │бланк    │5 лет  

    │венерической болезнью                                                 

                                                                          

│119.│Журнал учета инфекционных заболеваний    │060/у  │А4    │Журнал в │3 года 

                                                          │обложке         

                                                          │96 стр.         

                                                                          

│120.│Справка о временной нетрудоспособности   │094/у  │А4с   │бланк    │1 год  

    │при заболевании вследствие опьянения                                  

    │или действий, связанных с опьянением,                                 

    │а также отравления алкоголем                                          

                                                                          

│121.│Справка о временной нетрудоспособности в │095-1/у│А4                    

    │связи с бытовой травмой, операцией аборта│                             

                                                                          

│122.│Справка о временной нетрудоспособности   │095/у  │А4                    

    │студентов, учащихся профтехучилищ о                                   

    │болезнях, карантине ребенка, посещающего │                             

    │школу, детское дошкольное учреждение                                  

                                                                          

│123.│Акт стационарной, амбулаторной, заочной, │100/у  │А5    │-"-      │25 лет 

    │посмертной судебно-психиатрической                                    

    │экспертизы                                                            

                                                                          

│124.│Акт психиатрического освидетельствования │101/у  │А5    │-"-      │пост.  

    │осужденного                                                           

                                                                          

│125.│Акт психиатрического освидетельствования │104/у  │А5                     

    │лица, находящегося на принудительном                                  

    │лечении                                                               

                                                                          

│126.│Журнал регистрации стационарной и        │105/у  │А4    │Журнал   │50 лет 

    │амбулаторной судебно-психиатрической                  │в обложке│       

    │экспертизы                                            │96 стр.         

                                                                          

│127.│Журнал для записи заключений ВКК         │035/У  │А4    │-"-      │3 года 

                                                                          

│128.│Книга регистрации листков                │036/у  │А4    │Книга в  │3 года 

    │нетрудоспособности                                    │обложке         

                                                          │96 стр.         

                                                                          

│129.│Журнал учета санитарно-просветительной   │038-0/у│А4    │Журнал в │1 год  

    │работы                                                │обложке         

                                                          │48 стр.         

                                                                          

│130.│Медицинское свидетельство о рождении     │103/у  │А5    │бланк    │1 год  

                                                                          

│131.│Врачебное свидетельство о смерти         │106/у  │А5    │-"-      │-"-    

                                                                          

│132.│Фельдшерская справка о смерти            │106-1/у│А5    │-"-      │-"-    

                                                                          

│133.│Свидетельство о перинатальной смерти     │106-2/у│А5                    

                                                                          

│134.│Рецепт (взрослый, детский) <***>         │107/у  │А6    │-"-      │-      

                                                                          

│135.│Рецепт (бесплатно, оплата 20% стоимости) │108/у  │А6    │-"-      │-      

    │<***>                                                                 

                                                                          

│136.│Рецепт на получение лекарства,                                        

    │содержащего наркотические вещества <****>│                             

                                                                          

      1.4. Медицинская учетная документация                               

      других типов лечебно-профилактических                               

                   учреждений                                             

                                                                           

│137.│Журнал регистрации амбулаторных больных  │074/у  │А4    │Журнал в │10     

                                                          │обложке  │ЭПК    

                                                          │96 стр.         

                                                                          

│138.│Тетрадь записи беременных, состоящих     │075/у  │А4    │Тетрадь в│50 лет 

    │под наблюдением ФАП, колхозного роддома               │обложке         

                                                         │48 стр.         

                                                                          

│139.│Журнал учета приема больных и рожениц    │098/у  │А4    │Журнал в │       

    │в стационар фельдшерско-акушерского                   │обложке         

    │пункта, колхозного родильного дома                    │48 стр.         

                                                                          

│140.│История родов для колхозного роддома,    │099/у  │А4    │бланк    │25 лет 

    │фельдшерско-акушерского пункта                                        

                                                                          

│141.│Журнал записи вызовов скорой медицинской │109/у  │А4    │Журнал в │3 года 

    │помощи                                                │обложке         

                                                          │96 стр.         

                                                                          

│142.│Карта вызова скорой медицинской помощи   │110/у  │А5    │бланк    │1 год  

                                                                          

│143.│Сопроводительный лист станции скорой     │114/у  │А4с   │-"-      │-"-    

    │медицинской помощи                                                    

                                                                          

│144.│Дневник работы станции скорой медицинской│115/у  │А4    │Журнал в │3 года 

    │помощи                                                │обложке         

                                                          │48 стр.         

                                                                          

│145.│Журнал регистрации приема вызовов и      │117/у  │А4    │Журнал в │3 года 

    │их выполнения отделением экстренной                   │обложке         

    │и планово-консультативной помощи                      │96 стр.         

                                                                          

│146.│Задание на санитарный полет              │118/у  │А5    │бланк    │1 год  

                                                                          

│147.│Задание врачу-консультанту               │119/у  │А4с   │-"-      │-"-    

                                                                          

│148.│Журнал регистрации плановых выездов      │120/у  │А4    │Журнал в │3 года 

    │(вылетов)                                             │обложке         

                                                          │96 стр.         

                                                                          

│149.│Журнал учета приема детей в дом ребенка  │121/у  │А4    │-"-      │75 лет 

                                                                          

│150.│Журнал учета приема детей в ясли         │122/у  │А4    │-"-      │5 лет  

                                                                          

│151.│Табель учета ежедневной посещаемости     │123/у  │А4    │бланк    │1 год  

    │детей в детских яслях                                                 

                                                                          

│152.│Карта для записи питания ребенка         │124/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │(заполняется на детей в возрасте до                                    

    │9 месяцев)                                                            

                                                                          

│153.│Журнал изолятора, изоляционной комнаты   │125/у  │А4    │Журнал в │1 год  

                                                          │обложке         

                                                          │48 стр.         

                                                                          

│154.│Справка, подтверждающая наличие          │126/у  │А5с   │бланк    │50 лет 

    │заболевания, дающего право на отмену                                  

    │взимания налога на холостяков, одиноких                               

    │и малосемейных граждан СССР                                           

                                                                          

      1.5. Медицинская учетная документация                               

    │учреждений судебно-медицинской экспертизы│                             

                                                                          

│155.│Заключение эксперта (экспертиза трупа)   │170/у  │А4    │бланк    │25 лет 

                                                                          

│156.│Акт судебно-медицинского исследования    │171/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │трупа                                                                 

                                                                          

│157.│Заключение эксперта (экспертиза          │172/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │свидетельствуемого)                                                   

                                                                          

│158.│Акт судебно-медицинского освидетельство- │173/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │вания                                                                 

                                                                          

│159.│Заключение эксперта (экспертиза          │174/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │вещественных доказательств)                                           

                                                                          

│160.│Акт судебно-медицинского                 │175/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │(судебно-химического) исследования                                    

                                                                          

│161.│Акт судебно-гистологического исследования│176/у  │А4    │-"-      │-"-    

                                                                          

│162.│Акт судебно-химического исследования     │177/у  │А4    │-"-      │-"-    

                                                                          

│163.│Направление в судебно-медицинскую        │178/у  │А5    │-"-      │10 лет 

    │лабораторию                                                            

                                                                          

│164.│Направление на судебно-химическое        │179/у  │А5    │-"-      │-"-    

    │исследование                                                          

                                                                          

│165.│Направление на судебно-гистологическое   │180/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │исследование                                                          

                                                                         

│166.│Журнал регистрации трупов в судебно-     │181/у  │А3    │Журнал в │10 лет 

    │медицинском морге                                     │обложке         

                                                          │96 стр.         

                                                                          

│167.│Журнал регистрации свидетельствуемых     │182/у  │А3    │-"-      │-"-    

    │в судебно-медицинской амбулатории                                     

    │(кабинете)                                                            

                                                                          

│168.│Журнал регистрации комиссионных судебно- │183/у  │А3    │-"-      │-"-    

    │медицинских экспертиз по материалам                                   

    │следственных и судебных дел                                           

                                                                          

│169.│Журнал регистрации вещественных          │184/у  │А3    │-"-      │-"-    

    │доказательств и документов к ним в                                    

    │лаборатории                                                           

                                                                          

│170.│Журнал регистрации исследований мазков   │185/у  │А3    │-"-      │-"-    

    │и тампонов в лаборатории                                              

                                                                          

│171.│Журнал регистрации трупной крови в       │186/у  │А3    │-"-      │-"-    

    │лаборатории                                                           

                                                                          

│172.│Статистическая карта судебно-медицинской │187/у  │А4    │бланк    │10 лет 

    │экспертизы трупа                                                      

                                                                          

│173.│Заключение (экспертиза по материалам     │188/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │дела) N                                                               

                                                                          

│174.│Направление на консультацию,             │189/у  │А5    │-"-      │-"-    

    │рентгенологическое исследование к                                     

    │"Заключению эксперта" (АКТУ)                                          

                                                                          

│175.│Журнал регистрации материалов и          │190/у  │А3    │Журнал в │-"-    

    │документов в гистологическом отделении                │обложке         

                                                          │96 стр.         

                                                                          

│176.│Журнал регистрации носильных вещей,      │191/у  │А3    │-"-      │-"-    

    │вещественных доказательств, ценностей и                               

    │документов в морге                                                    

                                                                          

│177.│Этикетка на банку                        │192/у  │А7    │бланк    │ -     

                                                                          

      1.6. Медицинская учетная документация                               

          лабораторий в составе лечебно-                                  

           профилактических учреждений                                     

                                                                          

│178.│Направление на анализ                    │200/у  │А6    │бланк    │1 м-ц  

                                                                          

│179.│Направление на гематологический,         │201/у  │А5    │-"-      │-"-    

    │общеклинический анализ                                                

                                                                          

│180.│Направление на биохимический анализ      │202/у  │А5    │-"-      │-"-    

    │крови, плазмы, сыворотки, мочи,                                       

    │спинномозговой жидкости                                               

                                                                          

│181.│Направление на цитологическое            │203/у  │А5    │-"-      │-"-    

    │исследование и результат исследования                                 

                                                                          

│182.│Направление на микробиологическое        │204/у  │А5    │-"-      │-"-    

    │исследование                                                          

                                                                          

│183.│Направление на санитарно-микробиологичес-│205/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │кое исследование и результаты санитарно- │                             

    │микробиологического исследования                                      

                                                                          

│184.│Направление для исследования крови на    │206/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │пробу Кумбса и результат исследования                                 

                                                                          

│185.│Направление для исследования крови на    │207/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │резус-принадлежность и резус-антитела и                               

    │результат исследования                                                

                                                                          

│186.│Этикетка для посуды с биоматериалом      │208/у  │А7    │-"-      │-"-    

                                                                          

│187.│Результат анализа                        │209/у  │А6    │-"-      │25 лет 

                                                                          

│188.│Анализ мочи                              │210/у  │А5    │-"-      │-"-    

                                                                          

│189.│Анализ мочи по Зимницкому                │211/у  │А5    │-"-      │-"-    

                                                                          

│190.│Анализ мочи - глюкоза и кетоновые тела   │212/у  │А6    │-"-      │-"-    

                                                                           

│191.│Глюкозурический профиль                  │213/у  │А5    │-"-      │-"-    

                                                                          

│192.│Анализ мочи - активность альфа-амилазы   │214/у  │А6    │-"-      │-"-    

                                                                          

│193.│Анализ - определение количества форменных│215/у  │А6    │-"-      │-"-    

    │элементов мочи                                                        

                                                                         

│194.│Анализ мокроты                           │216/у  │А6    │-"-      │-"-    

                                                                          

│195.│Анализ секрета простаты                  │217/у  │А5    │-"-      │-"-    

                                                                          

│196.│Анализ отделяемого мочеполовых органов   │218/у  │А5    │-"-      │-"-    

    │и прямой кишки                                                        

                                                                          

│197.│Анализ кала                              │219/у  │А5    │-"-      │-"-    

                                                                          

│198.│Анализ кала - яйца гельминтов, скрытая   │220/у  │А6    │-"-      │-"-    

    │кровь, стеркобилин, билирубин                                         

                                                                          

│199.│Анализ желудочного содержимого           │221/у  │А5    │-"-      │-"-    

                                                                          

│200.│Анализ дуоденального содержимого         │222/у  │А4    │-"-      │-"-    

                                                                          

│201.│Анализ спинномозговой жидкости           │223/у  │А5    │-"-      │-"-    

                                                                          

│202.│Анализ крови                             │224/у  │А5    │-"-      │-"-    

                                                                          

│203.│Анализ крови - гемоглобин, эритроциты,   │225/у  │А6    │бланк    │25 лет 

    │лейкоциты, скорость (реакция) оседания                                

    │эритроцитов                                                           

                                                                          

│204.│Анализ крови - определение диаметра      │226/у  │А6    │-"-      │-"-    

    │эритроцитов                                                           

                                                                          

│205.│Анализ пунктата костного мозга           │227/у  │А4    │-"-      │-"-    

                                                                          

│206.│Биохимический анализ крови               │228/у  │А4    │-"-      │-"-    

                                                                          

│207.│Анализ - белковые фракции сыворотки крови│229/у  │А6    │-"-      │-"-    

    │(метод электрофореза)                                                 

                                                                          

│208.│Анализ - липопротеиды сыворотки крови    │230/у  │А6    │-"-      │-"-    

                                                                          

│209.│Анализ крови - содержание глюкозы        │231/у  │А6    │-"-      │-"-    

                                                                          

│210.│Гликемическая кривая после нагрузки      │232/у  │А6    │-"-      │-"-    

    │глюкозой, галактозой                                                  

                                                                          

│211.│Анализ - содержание электролитов         │233/у  │А6    │-"-      │-"-     

                                                                          

│212.│Анализ - активность ферментов сыворотки  │234/у  │А5    │-"-      │-"-    

    │крови                                                                 

                                                                          

│213.│Анализ крови - содержание гормонов и     │235/у  │А5    │-"-      │-"-    

    │медиаторов                                                            

                                                                          

│214.│Анализ мочи - содержание гормонов и      │236/у  │А5    │-"-      │-"-    

    │медиаторов                                                            

                                                                          

│215.│Анализ - показатели системы свертывания  │237/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │крови                                                                 

                                                                          

│216.│Анализ - показатели системы свертывания  │238/у  │А5    │-"-      │-"-    

    │крови (сокращенный анализ)                                            

                                                                          

│217.│Результат микробиологического            │239/у  │А6    │-"-      │-"-    

    │исследования                                                          

                                                                          

│218.│Результат микробиологического            │240/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │исследования и определение                                            

    │чувствительности выделенных культур к                                 

    │химиотерапевтическим препаратам                                       

                                                                          

│219.│Анализ крови - реакция Вассермана и др.  │241/у  │А5    │-"-      │-"-    

                                                                          

│220.│Анализ крови - реакция Видаля, Райта,    │242/у  │А5    │-"-      │-"-    

    │Хеддльсона и др.                                                      

                                                                          

│221.│Анализ крови - антистрептолизин-О,       │243/у  │А6    │-"-      │-"-    

    │антигиалуронидаза, антистрептокиназа,                                 

    │С-реактивный белок, ревматоидный фактор                               

                                                                          

│222.│Анализ - иммуноглобулины                 │244/у  │А5    │-"-      │-"-    

                                                                          

│223.│Анализ - альфа-фетопротеин, австралийский│245/у  │А6    │-"-      │-"-    

    │антиген                                                                

                                                                          

│224.│Анализ - гемолитическая активность       │246/у  │А6    │-"-      │-"-    

    │комплемента                                                           

                                                                          

│225.│Карта динамики лабораторных показателей  │247/у  │А5    │бланк    │3 года 

    │(анализ мочи)                                                         

                                                                         

│226.│Карта динамики лабораторных показателей  │248/у  │А5    │-"-      │-"-    

    │(анализ крови)                                                        

                                                                          

│227.│Карта динамики лабораторных показателей  │249/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │(биохимический анализ крови)                                          

                                                                          

│228.│Журнал регистрации анализов и их         │250/у  │А4    │Журнал в │-"-    

    │результатов                                           │обложке         

                                                          │48 стр.         

                                                                          

│229.│Рабочий журнал лабораторных исследований │251/у  │А4    │Журнал   │1 год  

                                                          │в обложке│       

                                                          │48 стр.         

                                                                          

│230.│Журнал регистрации микробиологических    │252/у  │А4    │-"-      │3 года 

    │и паразитологических исследований                                     

                                                                          

│231.│Рабочий журнал микробиологических        │253/у  │А4    │-"-      │1 год  

    │исследований                                                          

                                                                          

│232.│Журнал регистрации исследований и        │254/у  │А4    │-"-      │3 года 

    │результатов определения чувствительности │                             

    │микроорганизмов к химиотерапевтическим                                

    │препаратам                                                            

                                                                          

│233.│Журнал регистрации микробиологических    │255/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │исследований на туберкулез                                            

                                                                          

│234.│Журнал приготовления и контроля          │256/у  │А4    │Журнал в │1 год  

    │питательных сред                                      │обложке         

                                                          │48 стр.         

                                                                          

│235.│Журнал контроля работы стерилизаторов    │257/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │воздушного, парового (автоклава)                                      

                                                                          

│236.│Рабочий журнал исследований на           │258/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │стерильность                                                          

                                                                          

│237.│Журнал регистрации серологических        │259/у  │А4    │-"-      │3 года 

    │исследований                                                          

                                                                          

│238.│Журнал регистрации серологических        │260/у  │А4    │-"-      │-"-     

    │исследований (диагностика сифилиса)                                   

                                                                          

│239.│Листок ежедневного учета работы врача-   │261/у  │А4    │бланк    │1 год  

    │лаборанта                                                             

                                                                          

│240.│Журнал учета количества выполненных      │262/у  │А4    │Журнал в │1 год  

    │анализов в лаборатории                                │обложке         

                                                          │48 стр.         

                                                                          

│241.│Журнал приема и выдачи шприцов,          │263/у  │А4    │Журнал в │1 год  

    │инструментария, материалов                            │обложке         

                                                          │48 стр.         

                                                                          

      1.7. Медицинская учетная документация                               

      санитарно-профилактических учреждений                               

                                                                          

│242.│Журнал перечня объектов, подлежащих      │300/у  │А4    │Журнал в │10 лет 

    │государственному санитарному надзору                  │обложке         

                                                          │96 стр.         

                                                                          

│243.│Заключение по отводу земельного участка  │301/у  │А4    │бланк    │до мино-│

    │под строительство                                              │вания  

                                                                   │надобн. │

                                                                          

│244.│Журнал регистрации заключений по отводу  │302/у  │А4    │Журнал в │10 лет 

    │земельных участков под строительство                  │обложке  │ЭПК    

                                                          │96 стр.         

                                                                          

│245.│Заключение по проекту                    │303/у  │А4    │бланк    │10 лет 

                                                                          

│246.│Журнал регистрации проектов и заключений │304/у  │А4    │Журнал в │10 лет 

    │по проектам                                           │обложке         

                                                          │96 стр.         

                                                                          

│247.│Карта предупредительного санитарного     │305/у  │А4    │бланк    │5 лет  

    │надзора строящегося, реконструируемого                                

    │объекта                                                                

                                                                          

│248.│Постановление о запрещении,              │306/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │приостановлении                                                       

                                                                          

│249.│Карта объекта текущего санитарного       │307/у  │А4    │-"-      │пост.  

    │надзора                                                               

                                                                         

│250.│Книга для записи санитарного состояния   │308/у  │А4    │Книга в  │3 года 

    │учреждения                                            │обложке         

                                                          │48 стр.         

                                                                          

│251.│Протокол о нарушении санитарно-гигиени-  │309/у  │А4    │бланк    │5 лет  

    │ческих и санитарно-противоэпидемических                               

    │правил                                                                

                                                                          

│252.│Постановление о наложении штрафа         │310/у  │А4    │бланк    │3 года 

                                                                          

│253.│Журнал регистрации постановлений о       │311/у  │А4    │Журнал в │5 лет  

    │наложении штрафа                                      │обложке         

                                                          │48 стр.         

                                                                          

│254.│Предложение об удержании неуплаченного   │312/у  │А4    │бланк    │3 года 

    │штрафа                                                                

                                                                          

│255.│Повестка для дачи объяснения о нарушении │313/у  │А5    │-"-      │1 год  

    │санитарно-гигиенических и санитарно-                                  

    │противоэпидемических правил                                           

                                                                          

│256.│Предложение об отстранении от работы     │314/у  │А5    │-"-      │-"-    

                                                                          

│257.│Акт санитарного обследования             │315/у  │А5    │-"-      │5 лет  

                                                                          

│258.│Акт по приему оздоровительного           │316/у  │А5    │-"-      │-"-    

    │учреждения                                                            

                                                                          

│259.│Разрешение на вывоз детей в              │317/у  │А5    │-"-      │1 год  

    │оздоровительные учреждения, выданное                                  

    │предприятию (организации), в ведении                                  

    │которого находится данное учреждение                                  

                                                                          

│260.│Акт (санитарный паспорт) по приему       │318/у  │А5    │-"-      │5 лет  

    │лагеря студенческого строительного,                                   

    │сельскохозяйственного отряда и отряда                                 

    │трудовых объединений старшеклассников                                 

                                                                          

│261.│Учетная карточка общественного           │319/у  │А5    │-"-      │1 год  

    │санитарного инспектора                                                

                                                                          

│262.│Акт обследования общественным санитарным │320/у  │А5    │бланк    │1 год  

    │инспектором                                                           

                                                                          

│263.│Журнал регистрации подготовки            │321/у  │А5    │Журнал в │1 год  

    │общественных санитарных инспекторов и                 │обложке         

    │числа инструктивных занятий с ними                    │48 стр.         

                                                                          

│264.│Журнал регистрации проб и выдачи         │322/у  │А4    │Журнал в │10 лет 

    │результатов исследования                              │обложке         

                                                          │96 стр.         

                                                                          

│265.│Акт отбора проб воды                     │323/у  │А4    │бланк    │5 лет  

                                                                          

│266.│Журнал учета результатов исследований    │324/у  │А4    │Журнал в │10 лет 

    │воды, поверхностных водоемов, прибрежных │             │обложке  │ЭПК    

    │зон морей, сточных вод                                │96 стр.         

                                                                          

│267.│Протокол исследования воды поверхностных │325/у  │А4    │бланк    │10 лет 

    │водоемов, прибрежных зон морей и сточных │                      │ЭПК    

    │вод                                                                   

                                                                          

│268.│Журнал учета результатов исследований    │326/у  │А4    │Журнал в │10 лет 

    │питьевой воды централизованного и                     │обложке         

    │нецентрализованного водоснабжения                     │96 стр.         

                                                                          

│269.│Протокол исследования питьевой воды      │327/у  │А5    │бланк    │5 лет  

                                                                          

│270.│Журнал регистрации результатов           │328/у  │А4    │Журнал в │10 лет 

    │исследования воздуха                                  │обложке         

                                                          │96 стр.         

                                                                          

│271.│Протокол исследования воздуха населенных │329/у  │А5    │бланк    │5 лет  

    │мест                                                                  

                                                                          

│272.│Протокол исследования воздуха закрытых   │330/у  │А5    │бланк    │10 лет 

    │помещений                                                             

                                                                          

│273.│Журнал регистрации проб и результатов    │331/у  │А4    │Журнал в │10 лет 

    │исследования почвы                                    │обложке         

                                                          │48 стр.         

                                                                           

│274.│Протокол исследования проб почвы         │332/у  │А5    │бланк    │5 лет  

                                                                          

│275.│Протокол измерений напряженности         │333/у  │А5    │-"-      │10 лет 

    │электромагнитного поля                                         │ЭПК    

                                                                          

│276.│Протокол измерений шума и вибрации       │334/у  │А5    │-"-      │-"-    

                                                                         

│277.│Протокол измерений освещенности          │335/у  │А5    │-"-      │5 лет  

                                                                          

│278.│Протокол измерений метеорологических     │336/у  │А5    │-"-      │-"-    

    │факторов                                                              

                                                                          

│279.│Акт отбора изделий (посуда, игрушки,     │337/у  │А5    │-"-      │3 года 

    │одежда и др.) из полимерных и других                                  

    │материалов                                                            

                                                                          

│280.│Журнал регистрации проб и результатов    │338/у  │А4    │Журнал в │10 лет 

    │исследований (посудо-хозяйственных                    │обложке  │ЭПК    

    │изделий, одежды, игрушек и т.д.) из                   │48 стр.         

    │полимерных и др. материалов                                           

                                                                          

│281.│Протокол исследования изделий из         │339/у  │А5    │бланк    │5 лет  

    │полимерных и других материалов                                        

                                                                          

│282.│Журнал регистрации кумулятивных свойств  │340/у  │А4    │Журнал в │10 лет 

    │вещества                                              │обложке  │ЭПК    

                                                          │48 стр.         

                                                                          

│283.│Журнал регистрации токсикологических     │341/у  │А4    │-"-      │5 лет  

    │исследований                                                   │ЭПК    

                                                                          

│284.│Акт отбора проб пищевых продуктов        │342/у  │А5    │бланк    │3 года 

                                                                          

│285.│Протокол исследований проб пищевых       │343/у  │А5    │бланк    │5 лет  

    │продуктов                                                             

                                                                          

│286.│Акт отбора кулинарных изделий            │344/у  │А4    │-"-      │3 года 

                                                                          

│287.│Протокол исследования готовых блюд и     │345/у  │А4    │-"-      │5 лет  

    │полуфабрикатов                                                         

                                                                          

│288.│Журнал учета результатов исследования    │346/у  │А4    │Журнал в │5 лет  

    │проб пищевых продуктов                                │обложке  │ЭПК    

                                                          │48 стр.         

                                                                          

│289.│Журнал регистрации проб и результатов    │347/у  │А4    │-"-      │3 года 

    │исследования готовых блюд и рационов                           │ЭПК    

    │на калорийность и химический состав                                   

                                                                          

│290.│Наряд на эвакуацию инфекционного больного│348/у  │А5    │бланк    │1 год  

                                                                          

│291.│Журнал учета эвакуации инфекционных      │349/у  │А4    │Журнал в │5 лет  

    │больных                                               │обложке         

                                                          │96 стр.         

                                                                          

│292.│Наряд на заключительную дезинфекцию      │350/у  │А5    │бланк    │1 год  

                                                                          

│293.│Сопроводительная в дезкамеру             │351/у  │А5    │-"-      │-"-    

                                                                          

│294.│Акт контроля работы дезинфекционной      │352/у  │А4    │-"-      │5 лет  

    │камеры                                                                

                                                                          

│295.│Журнал регистрации дезинфекции           │353/у  │А4    │Журнал в │3 года 

    │(дезинсекции) одежды, постельных                      │обложке         

    │принадлежностей, обуви и др. в                        │48 стр.         

    │дезинфекционных камерах                                               

                                                                          

│296.│Журнал учета дезинфекции в инфекционных  │354/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │очагах                                                                

                                                                          

│297.│Карта контроля проведения текущей        │355/у  │А5    │бланк    │1 год  

    │дезинфекции в очаге                                                   

                                                                          

│298.│Протокол исследования дезинфекционных    │356/у  │А5    │-"-      │5 лет  

    │средств                                                               

                                                                          

│299.│Карта эпидемиологического обследования   │357/у  │А4    │-"-      │3 года 

    │очага инфекционного заболевания                                │ЭПК    

                                                                          

│300.│Карта контроля организации и проведения  │358/у  │А5    │-"-      │1 год  

    │текущей дезинфекции по лечпрофучреждению,│                             

    │детскому, подростковому учреждению и др. │                             

                                                                          

│301.│Журнал регистрации лабораторного контроля│359/у  │А4    │Журнал в │3 года 

    │качества дезинфекции                                  │обложке  │ЭПК    

                                                          │48 стр.         

                                                                          

│302.│Журнал регистрации пищевых отравлений    │360/у  │А4    │-"-      │10 лет 

                                                                   │ЭПК    

                                                                          

│303.│Журнал регистрации экстренных извещений  │361/у  │А4    │Журнал в │5 лет  

    │о пищевых и профессиональных отравлениях │             │обложке         

                                                          │96 стр.         

                                                                          

│304.│Акт расследования профотравления и       │362/у  │А5    │бланк    │пост.  

    │профзаболев.                                                          

                                                                          

│305.│Журнал учета лиц, у которых впервые      │363/у  │А4    │Журнал в │10 лет 

    │обнаружено профессиональное отравление                │обложке  │ЭПК    

    │или профессиональное заболевание                      │48 стр.         

                                                                          

│306.│Карта учета носителя бактерий брюшного   │364/у  │А5    │бланк    │10 лет 

    │тифа, паратифов А, B                                                  

                                                                          

│307.│Журнал регистрации обследуемых на        │365/у  │А4    │Журнал в │5 лет  

    │возбудителей паразитарных заболеваний                 │обложке  │ЭПК    

                                                          │48 стр.         

                                                                          

│308.│Журнал учета качества предстерилизацион- │366/у  │А4    │-"-      │1 год  

    │ной обработки                                                         

                                                                          

│309.│Учетно-контрольная карта объекта         │367/у  │А4    │Тетрадь  │пост.  

    │(строения)                                            │12 стр.         

                                                                          

│310.│Журнал учета численности членистоногих и │368/у  │А4    │Журнал в │3 года 

    │результатов экстенсивных обследований на │             │обложке  │ЭПК    

    │наличие малярийных комаров и клещей -                 │48 стр.         

    │орнитодории                                                           

                                                                          

│311.│Журнал учета работы по борьбе с          │369/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │личиночными стадиями малярийных комаров и│                             

    │других кровососущих двукрылых                                         

                                                                          

│312.│Журнал учета истребительных мероприятий  │370/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │против имаго кровососущих членистоногих                               

                                                                          

│313.│Сводная ведомость учета результатов      │371/у  │А4    │бланк    │-"-    

    │рекогносцировочных обследований                                       

    │территории района, области, края на                                   

    │наличие иксодовых клещей - переносчиков                               

    │КЭ, ОТЛ, КГЛ, КСТА                                                    

                                                                          

│314.│Журнал учета основных фенологических     │372/у  │А4    │Журнал в │-"-    

    │явлений энтомофауны и клещей в сезон                  │обложке         

                                                          │48 стр.          

                                                                          

│315.│Паспорт водоема по состоянию на _________│373/у  │А5    │бланк    │5 лет  

                                                                          

│316.│Журнал учета сезонной динамики           │374/у  │А4    │Журнал в │3 года 

    │численности основных представителей                   │обложке  │ЭПК    

    │энтомофауны и клещей                                  │48 стр.         

                                                                          

│317.│Сводная ведомость за сезон  (видовой     │375/у  │А4    │бланк    │10 лет 

    │состав группы членистоногих)                                   │ЭПК    

                                                                          

│318.│Журнал учета показателей прокормления    │376/у  │А4    │Журнал в │3 года 

    │преимагинальных стадий клещей мелкими                 │обложке         

    │млекопитающими                                        │48 стр.         

                                                                          

│319.│Карта учета численности иксодовых клещей │377/у  │А4    │бланк    │-"-    

    │на крупном рогатом скоте                                              

                                                                          

│320.│Направление на исследование              │378/у  │А5с   │-"-      │1 год  

                                                                          

│321.│Журнал регистрации санитарно-микробиоло- │379/у  │А4    │Журнал в │3 года 

    │гических и санитарно-гельминтологических │             │обложке         

    │исследований                                          │96 стр.         

                                                                          

│322.│Рабочий журнал микробиологического       │380/у  │А4    │-"-      │1 год  

    │исследования воздуха                                                  

                                                                          

│323.│Рабочий журнал микробиологического       │381/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │исследования смывов                                                   

                                                                          

│324.│Рабочий журнал микробиологических        │382/у  │А4    │Журнал в │1 год  

    │исследований лекарственных форм                       │обложке         

                                                          │48 стр.         

                                                                          

│325.│Рабочий журнал микробиологических        │383/у  │А4    │Журнал   │-"-    

    │исследований воды по ГОСТ "Вода питьевая"│             │в обложке│       

                                                          │96 стр.         

                                                                           

│326.│Рабочий журнал микробиологических        │384/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │исследований консервов                                                

                                                                          

│327.│Рабочий журнал микробиологических        │385/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │исследований пищевых продуктов                                        

                                                                          

│328.│Рабочий журнал вирусологических          │386/у  │А4    │-"-      │-"-    

    │исследований                                                          

                                                                          

│329.│Наряд                                    │387/у  │А5    │бланк    │1 год  

└────┴─────────────────────────────────────────┴───────┴──────┴─────────┴────────┘

 

--------------------------------

<*> Сроки хранения медицинской карты стационарного больного при отдельных заболеваниях дифференцированы примечанием к пункту 266 и пунктом 267 "Перечня документов со сроками хранения органов, учреждений, организаций, предприятий системы здравоохранения", утвержденного Приказом Министерства здравоохранения СССР N 498 от 30.05.74.

<**> ЭПК - экспертно-проверочная комиссия, определяющая необходимость продления сроков хранения документов сверх установленных.

<***> Взамен бланков рецептов, утвержденных Приказом Минздрава СССР N 1230 от 27.12.76 "О порядке выписывания рецептов для амбулаторных больных и отпуска по ним лекарств", вводятся:

форма бланка рецепта N 107/У - вместо формы N 1;

форма бланка рецепта N 108/У - вместо форм N 2 и N 3.

Порядок хранения, заполнения и использования бланков рецептов сохраняется в соответствии с инструкцией, утвержденной вышеуказанным Приказом.

<****> Форма бланка рецепта для отпуска наркотических лекарственных средств сохраняется по образцу (форма N 4), установленному Приказом N 1230 от 27.12.76.

 

Начальник Управления

медицинской статистики

и вычислительной техники

Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ

 

┌──────────────┬──────────────┬──────────────────┬───────────────┐

│Формат бланков│Доля бумажного│  Формат бланков  │ Формат полосы │

                  листа     │после обрезки в мм│  набора в кв. │

├──────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────┤

     А1            1          576 х 814       │30 1/2 х 41 1/2│

     А2            1/2        407 х 576       │20 3/4 х 30   

     А3            1/4        288 х 407       │14 3/4 х 20 1/2│

     А4            1/8        203 х 288       │10 1/4 х 15   

     А5            1/16       144 х 203            7 х 10 1/4│

     А6            1/32       101 х 144       │ 4 3/4 х 7     

     А7            1/64        72 х 101            3 х 4 3/4 │

     А8            1/128       50 х 72             2 х 3 1/4 │

     А9            1/256       36 х 50        │ 1 1/2 х 2    

     А-п2          1/3        288 х 542           15 x 30   

     А-п3          1/4        271 х 288           14 x 15   

     А-п4          1/12       144 х 271            7 x 14   

     А-п5          1/24       135 х 144       │ 6 1/2 x 7    

     А-п6          1/48        72 х 135       │ 2 3/4 x 7    

     А-п7          1/96        67 х 72        │ 2 3/4 x 3 1/2 │

     А-п8          1/192       36 х 67        │1 1/2  x 2 3/4 │

└──────────────┴──────────────┴──────────────────┴───────────────┘

 

1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ,

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

            СССР                                       Форма N 027-2/у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                             04.10.80 N 1030

 

                               ПРОТОКОЛ <*>

                 на случай выявления у больного запущенной

                  формы злокачественного новообразования

                          (клиническая группа IV)

 

    (Составляется  в  2-х  экземплярах: первый остается в медицинской карте

стационарного   больного,   амбулаторной   карте.   Второй  пересылается  в

онкологический диспансер по месту жительства больного.)

 

N медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты) ___________

 

1. Составлен лечебным учреждением _________________________________________

                                                 (название

___________________________________________________________________________

                          и его местонахождение)

 

2. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________

                                    ┌─┐      ┌─┐                        ┌─┐

3. Возраст ____________ 4. Пол: М - │1│, Ж - │2│________________________│ │

                                    └─┘      └─┘                        └─┘

5. Адрес постоянного места жительства больного ____________________________

___________________________________________________________________________

                                                                  ┌─┬─┬─┬─┐

6. Диагноз _______________________________________________________│ │ │ │ │

                                                                  └─┴─┴─┴─┘

                                                                        ┌─┐

______________________________ 7. Стадия _______________________________│ │

                                                                        └─┘

                                            ┌─────┬─────┬───┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

8. Дата установления запущенности рака                   │ │ │ │ │ │ │ │

                                            ├─────┼─────┼───┤ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                            │число│месяц│год│

                                            ├─────┼─────┼───┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

9. Дата появления первых признаков                       │ │ │ │ │ │ │ │

                                            └─────┴─────┴───┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

10. Первичное  обращение  больного  за  медицинской   помощью   по   поводу

заболевания

    дата __________ в какое лечебное учреждение ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Дата установления первичного диагноза злокачественного  новообразования

___________________________________________________________________________

                                                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

_________________________ в каком учреждении                  │ │ │ │ │ │ │

                                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Указать в  хронологическом  порядке этапы обращения больного к врачам  и  в

лечебные учреждения  по  поводу  данного  заболевания,  о  каждом  лечебном

учреждении  необходимо   отметить   следующее:  1)  наименование  лечебного

учреждения;  2)  дата  посещения;  3) методы исследования и их  результаты;

4) поставленный диагноз; 5) проведенное лечение ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Причины запущенности (подчеркивается  основная  причина  запущенности):

    1.  Неполное   обследование   больного.   2.  Ошибка   в   диагностике:

    а)   клинической,  б)   рентгенологической,   в)   патогистологической.

    3. Длительное  обследование  больного.  4.  Скрытое   течение  болезни.

                                                                        ┌─┐

    5. Несвоевременное обращение больного за лечебной помощью _________ │ │

                                                                        └─┘

    Дополнительные замечания ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Данные о разборе настоящего случая ____________________________________

    а) наименование учреждения, где проведена конференция _________________

___________________________________________________________________________

    б) дата конференции ___________________________________________________

    в) организационные выводы _____________________________________________

___________________________________________________________________________

 

          Подпись врача, составляющего протокол ______________

          Подпись главного врача _____________________________

          Дата составления протокола "__" ____________ 19__ г.

 

    ----------------------------

    <*>  Настоящий  протокол  составляется  и на III стадию злокачественных

новообразований визуальных локализаций.

 

                                                       Для типографии

                                                 при изготовлении документа

                                                         формат А4

 

1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                         Форма N 025/у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                             04.10.80 N 1030

 

           МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _________

                                                      (или код)

 

Фамилия, имя, отчество ________________________         домашний __________

    М                                          Телефон

Пол - Дата рождения ___________________________         служебный _________

    Ж                  (число, месяц, год)

Адрес больного: область ______________________ населенный пункт ___________

                район ________________________ улица (переулок) ___________

                дом N _________ корпус _______ кв. N ______________________

Место службы, работы ________________________________ отделение, цех ______

                        (наименование и характер

                             производства)

Профессия, должность ________________________ иждивенец ___________________

 

    Взят на диспансерное наблюдение          Перемена адреса и работы

 

┌───────┬─────────┬───────┬───────┐ ┌────┬────────────────────────────────┐

│ Дата  │По поводу│ Дата  │Причина│ │Дата│Новый адрес (новое место работы)│

│взятия │         │снятия │снятия │ │                                   

│на учет│         │с учета│       │ │                                   

├───────┼─────────┼───────┼───────┤ ├────┼────────────────────────────────┤

                              │ │                                    

├───────┼─────────┼───────┼───────┤ ├────┼────────────────────────────────┤

                              │ │                                   

├───────┼─────────┼───────┼───────┤ ├────┼────────────────────────────────┤

                              │ │                                   

└───────┴─────────┴───────┼───────┤ ├────┼────────────────────────────────┤

      Для типографии             │ │                                   

при изготовлении документа├───────┤ ├────┼────────────────────────────────┤

        формат А5                │ │                                   

                          └───────┘ └────┴────────────────────────────────┘

 

стр. 2 ф. N 025/у

 

Дата  
(число,
месяц,
год)  
обраще-
ния   

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов     

Заключительные (уточненные)
диагнозы         

Впервые установленные
диагнозы (отметить +)

Подпись врача
(фамилию писать
разборчиво) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

стр. 3, 4 ф. N 25/у

 

Дата
посе-
щения

Амбулаторн.,
на дому  
(вписать) 

Жалобы больного, объективные данные,
течение и диагноз болезни, подписи
врачей и консультантов      

Назначения и    
отметки о выдаче
листка нетрудо- 
способности     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

стр. 5, 6 ф. N 25/у

 

      Вкладной лист к медицинской карте N ___ амбулаторного больного

 

Дата
посе-
щения

Амбулаторн.,
на дому  
(вписать) 

Жалобы больного, объективные данные,
течение и диагноз болезни, подписи
врачей и консультантов      

Назначения и    
отметки о выдаче
листка нетрудо- 
способности     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                       Форма N 025-1/у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

                               ВКЛАДНОЙ ЛИСТ

          на подростка к медицинской карте амбулаторного больного

 

                                                          ┌───────────────┐

      Дата заполнения карты ___________ 19__ г.                         

                                                          └───────────────┘

┌───────┐                                                     N или код

│ Юноша │ (подчеркнуть)         Дата рождения _____________________________

│Девушка│                                          (год, месяц, число)

└───────┘

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Адрес подростка ___________________________________________________________

Название предприятия (учебного заведения) _________________________________

Время поступления на предприятие (в учебное заведение) ____________________

Профессия ________________ Перенесенное заболевание________________________

___________________________________________________________________________

Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм, психические заболевания) _______

___________________________________________________________________________

Живет в семье, общежитии ___________________ питание ______________________

Продолжительность рабочего дня ____________ смены _________________________

Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) _______________

      Для типографии       ________________________________________________

при изготовлении документа ________________________________________________

        формат А5

 

стр. 2 ф. N 025-1/у

 

                      Данные медицинских обследований

 

┌──────────────────────┬────────────────┬────────────────┬────────────────┐

                      │1-е обследование│2-е обследование│3-е обследование│

├──────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Вес                                                                  

                      ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Рост             стоя │                                               

                      ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤

                 сидя │                                                

                      ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Окружность       вдох │                                               

│грудной клетки        ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤

                 выдох│                                               

                      ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Половое развитие                                                     

                      ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│РА, МА, МЕ                                                           

                      ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Физические недостатки │                                               

                      ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Субъективные жалобы                                                  

├──────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Кожа, подкожная                                                      

│клетчатка и слизистые │                                               

                      ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Костно-мышечная                                                       

│система                                                              

└──────────────────────┴────────────────┴────────────────┴────────────────┘

 

стр. 3 ф. N 025-1/у

 

 

1-е обследование

2-е обследование

3-е обследование

Лимфатические железы 

 

 

 

Полость рта          

 

 

 

Органы пищеварения   

 

 

 

Органы дыхания       

 

 

 

Органы кровообращения
(кровяное давление)  

 

 

 

 

стр. 4 ф. N 025-1/у

 

 

1-е обследование

2-е обследование

3-е обследование

Мочеполовые органы   

 

 

 

Эндокринная система  

 

 

 

Нервная система      

 

 

 

Психика              

 

 

 

Органы зрения        

 

 

 

Верхние дыхательные  
пути и органы слуха  

 

 

 

 

стр. 5 ф. N 025-1/у

 

 

1-е обследование

2-е обследование

3-е обследование

Данные флюорографии и
рентгена             

 

 

 

Реакция Пирке        

 

 

 

Реакция Манту        

 

 

 

Лабораторные         
исследования         

 

 

 

Диагноз              

 

 

 

Допущен к занятиям по
физкультуре (группа) 

 

 

 

Назначения врача     

 

 

 

Подпись врача        

 

 

 

 

стр. 6 ф. N 025-1/у

 

                        ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

           (направление в санатории, дома отдыха, предоставление

            диетпитания, перевод на другую работу и прочие виды

                       оздоровительных мероприятий)

 

                 (Со времени составления настоящей карты)

 

НАЗВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ    

Дата                   

назначения     

выполнения     

1-е обследование             
2-е обследование             
3-е обследование             

 

 

 

 

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 026/у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

                         МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА

                (для школы, школы-интерната, детского дома,

                        детского сада, яслей-сада)

 

Класс                             │ АЛЛЕРГИЯ (вакцинальная, лекарственная,

------ (заполняется ежегодно)            аллергические заболевания)

Группа                           

_________________________________ │ _______________________________________

_________________________________ │ _______________________________________

Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________

                                                                          М

_____________________________________ Дата рождения _________________ Пол -

                                                                          Д

Адрес _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________________________ Телефон ___________________

Обслуживающая поликлиника N ___________________ Телефон ___________________

 

                           СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

 

 

Год рождения

Образование 

Место работы       

Телефон

Мать   

 

 

 

 

Отец   

 

 

 

 

 

а) жилищно-бытовые условия ________________________________________________

б) семейный анамнез (заболевания) _________________________________________

 

                            ВНЕШКОЛЬНЫЕ ЗАНЯТИЯ

 

Спорт (да, нет, вид спорта) _______________________________________________

Иностранный язык (да, нет) ________________________________________________

Музыка (да, нет) __________________________________________________________

Другие занятия ____________________________________________________________

 

                         ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

 

Дата

 

Дата

Корь                        

 

Краснуха                    

 

Коклюш                      

 

Инфекционный гепатит        

 

Скарлатина                  

 

Дизентерия                  

 

Дифтерия                    

 

Брюшной тиф                 

 

Ветряная оспа               

 

Туберкулез                  

 

Инфекционный паротит        

 

Ревматизм                   

 

 

      Для типографии

при изготовлении документа

        формат А5

 

стр. 2 ф. N 026/у

 

      Сведения о госпитализации                Санаторном лечении

 

Дата

Диагноз           

Дата

Диагноз          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                             Травмы, операции

 

 

Дата

Диагноз          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                            Пропуск по болезни

 

Дата  

Диагноз

Дата  

Диагноз

Дата  

Диагноз

Дата  

Диагноз

от

до

от

до

от

до

от

до

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

стр. 3 ф. N 026/у

 

                  Сведения о диспансерном наблюдении <*>

 

Диагноз 

Дата взятия
на учет 

Дата снятия с
учета, причина

Контроль посещений специалиста  

назн.

яв.

назн.

яв.

назн.

яв.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата 

Данные осмотра  

Рекомендации               

1   

2         

3                     

 

 

 

 

стр. 4 ф. N 026/у

 

Дата 

Данные осмотра  

Рекомендации               

1  

2         

3                     

 

 

 

 

стр. 5 ф. N 026/у

 

   Данные флюорографических          Данные лабораторных исследований

 (рентгеновских) исследований

 

Дата 

Результат     

Анализы 

Дата 

Результат     

 

 

КРОВИ  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

МОЧИ   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КАЛА   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                             Дегельминтизация

 

Дата        

 

 

 

 

 

 

Результат   

 

 

 

 

 

 

Дата        

 

 

 

 

 

 

Результат   

 

 

 

 

 

 

 

                            Санация полости рта

 

Дата        

 

 

 

 

 

 

Формула     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

стр. 6 ф. N 026/у

 

Данные углубленного

1. Дата обследования        

 

 

 

 

2. Возраст ребенка          

 

 

 

 

3. Класс, группа            

 

 

 

 

4. Рост                     

 

 

 

 

5. Вес                      

 

 

 

 

6. Субъективные жалобы      

 

 

 

 

7. Осмотры:                 
педиатром                

 

 

 

 

8. Ревматологом             

 

 

 

 

9. Артериальное давление    

 

 

 

 

10. Ортопедом (хирургом)    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11. Офтальмологом           

 

 

 

 

12. Отоларингологом         

 

 

 

 

13. Невропатологом          

 

 

 

 

14. Дерматологом            

 

 

 

 

 

стр. 7 ф. N 026/у

 

медицинского обследования                                               

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

стр. 8 ф. N 026/у

 

15. Логопедом                       

 

 

 

 

16. Стоматологом                    

 

 

 

 

17. Оценка физического развития     

 

 

 

 

18. Заключение о состоянии здоровья 

 

 

 

 

19. Группа для занятия физкультурой 

 

 

 

 

20. Рекомендации                    

 

 

 

 

 

                               Подписи врачей _____________________________

                       (педиатр, специалисты) _____________________________

                                              _____________________________

                                              _____________________________

 

стр. 9 ф. N 026/у

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

стр. 10 ф. N 026/у

 

                 Осмотр перед профилактическими прививками

 

Дата

Здоров

Прививка разрешена
(какая)      

Болен (диагноз) 

Мед. отвод
до _______

Врач 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                         Профилактические прививки

 

 

Вакцинация 

Ревакцинация   

I 

II

III

I 

II

III

IV

Против полиомиелита                  
Дата                                 

 

 

 

 

 

 

 

Серия                                

 

 

 

 

 

 

 

Против дифтерии, коклюша,            
столбняка                            
Дата                                 

 

 

 

 

 

 

 

Серия                                

 

 

 

 

 

 

 

Против паротита                      
Дата                                 

 

ВВЕДЕНИЕ ГАММАГЛОБУЛИНА  
(по показаниям)      

Серия                                

 

Против кори                          
Дата                                 

 

Дата

Причина

Дата

Причина

Серия                                

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕАКЦИЯ МАНТУ:              ПРИВИВКА ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА (БЦЖ)      

Дата  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

 

 

 

 

 


Результат

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Доза

 

 

 

 

 

Серия

 

стр. 11 ф. N 026/у

 

                 Профессиональная консультация с указанием

                 медицинских противопоказаний к профессиям

 

Дата      

Рекомендации                    

 

 

 

 

 

 

 

                      Рекомендации к занятиям спортом

 

Дата 

Вид спорта    

Заключение               

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  Данные текущего медицинского наблюдения

 

Дата 

Данные осмотра  

Диагноз       

Назначения    

 

 

 

 

 

 

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 112/у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

                         ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

 

Группа крови ________________________________ ___________________________________________

Резус-принадлежность ________________________ ВНИМАНИЕ: Измененная реактивность

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

1. Фамилия ребенка __________________________│8. Показания к диспансерному наблюдению  

   имя _________ отчество ___________________│   в связи с заболеванием                

2. Дата рождения "__" _______________ 19__ г.│───────────┬───────┬──────────────────────┤

3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) ____________│Дата взятия│Возраст│       Диагноз       

4. Место жительства: район __________________│  на учет  │ребенка│                     

   город, село ___________ улица ____________│───────────┼───────┼──────────────────────┤

   кв. __________ телефон ___________________│                                       

5. Проживает постоянно (временно): приезжий  │───────────┼───────┼──────────────────────┤

   из другого города, села (подчеркнуть)                                            

─────────────────┬───────────────────────────│───────────┼───────┼──────────────────────┤

6. Дата взятия на│      Откуда прибыл                                               

   учет в данное │                           │───────────┴───────┴──────────────────────┤

   учреждение                               │9. Отметка о посещении детских учреждений │

─────────────────┼───────────────────────────│──────────┬───────┬────────────┬──────────┤

_________________│                              Дата   │Возраст│Наименование│   Дата  

число, месяц, год│___________________________│оформления│ребенка│ учреждения │выбытия из│

_________________│                           │в детское │                   │ детского │

число, месяц, год│___________________________│учреждение│                   │учреждения│

_________________│                           │──────────┼───────┼────────────┼──────────┤

число, месяц, год│                                                                 

─────────────────┼───────────────────────────│──────────┼───────┼────────────┼──────────┤

7. Дата снятия   │Причина снятия с учета                                           

   с учета       │(при переезде указать адрес│──────────┼───────┼────────────┼──────────┤

                 │выбытия)                                                        

_________________│___________________________│──────────┼───────┼────────────┼──────────┤

число, месяц, год│                                                                 

_________________│___________________________│──────────┤        Для типографии        

число, месяц, год│                                       при изготовлении документа  

_________________│___________________________│──────────┤          формат А5           

─────────────────────────────────────────────┴──────────┴───────────────────────────────┘

 

стр. 2 ф. N 112/у

 

                             Сведения о семье

 

Родители и дети 
(фамилия, и.о.) 

Год  
рождения

Место работы, должность, телефон
(для детей - детские учреждения)

Наличие 
хронических
заболеваний

Мать              

 

 

 

Отец              

 

 

 

Дети:             

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные данные _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

стр. 3 ф. N 112/у

 

           ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ

 

Дата  
(число,
месяц,
год) 
обращения

Возраст

Заключительные   
(уточненные) диагнозы.
Впервые установленный
отметить знаком "+" 

+

Подпись 
врача  
(фамилия 
разборчиво)

Отметки о госпи-
тализации (наз-
вание стациона-
ра, даты с "__"
по "__")       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

стр. 4 ф. N 112/у

 

           ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ

 

Дата  
(число,
месяц,
год) 
обращения

Возраст

Заключительные   
(уточненные) диагнозы.
Впервые установленный
отметить знаком "+" 

+

Подпись 
врача  
(фамилия 
разборчиво)

Отметки о госпи-
тализации (наз-
вание стациона-
ра, даты с "__"
по "__")       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

стр. 5 ф. N 112/у

 

    Учет антибиотиков, примененных           Учет рентгенологических

          при лечении ребенка                     исследований

 

┌──────┬───────────┬─────────┬─────────┐┌──────┬───────┬──────────────────┐

│Дата  │Наименова- │Продолжи-│Реакция  ││Дата  │Возраст│Характер и область│

│назна-│ние антиби-│тельность│на приме-││иссле-│ребенка│исследования (R- 

│чения │отика и    │курса    │нение ан-││дова- │       │графия, R-скопия, │

      │доза       │лечения  │тибиотика││ния          │Ф-графия)        

├──────┼───────────┼─────────┼─────────┤├──────┼───────┼──────────────────┤

                                   ││                              

├──────┼───────────┼─────────┼─────────┤├──────┼───────┼──────────────────┤

                                   ││                              

├──────┼───────────┼─────────┼─────────┤├──────┼───────┼──────────────────┤

                                   ││                              

└──────┴───────────┴─────────┴─────────┘└──────┴───────┴──────────────────┘

 

стр. 6 ф. N 112/у

 

                         СВЕДЕНИЯ О НОВОРОЖДЕННОМ

 

Дата выписки из роддома N __________

Дата получения извещения     
о новорожденном из роддома N _______

Число, месяц, год

День жизни  

Число, месяц, год

День жизни  

 

 

 

 

 

                   Место для приклеивания обменной карты

 

стр. 7 ф. N 112/у

 

Первичный врачебный патронаж к новорожденному ________________│Назначения и

"__" __________________ 19__ г. __________________ в возрасте,│рекомендации

      (дата посещения)                                       

                                                             

на ________ день после выписки из роддома                    

Жалобы матери ________________________________________________│

______________________________________________________________│

Характер вскармливания _______________________________________│

Общее состояние ребенка ______________________________________│

______________________________________________________________│

Физиологические рефлексы новорожденного ______________________│

______________________________________________________________│

Мышечный тонус _______________ телосложение __________________│

Кожа _____________________________ зев _______________________│

Слизистые _____________________ состояние питания ____________│

Костная система ______________________________________________│

______________________________________________________________│

   (череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных   

                           суставов)                         

______________________________________________________________│

Дыхание ______________________________________________________│

______________________________________________________________│

     (частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия     

______________________________________________________________│

                и аускультация органов дыхания)              

                                                             

Сердечно-сосудистая система __________________________________│

______________________________________________________________│

             (видимая пульсация, звучность тонов)            

                                                             

Пупочная ранка _______________________________________________│

Живот ___________ печень _____________ селезенка _____________│

Половые органы _______________________________________________│

Мочеиспускание ____________________ характер стула ___________│

______________________________________________________________│

Условия, режим, уход за новорожденным ________________________│Подпись врача

Заключение ___________________________________________________│_____________

 

стр. 8 ф. N 112/у

 


 

ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

 

Даты профилактических осмотров ребенка врачами

и наблюдений медицинской сестрой

 

Специальность врача 
(медицинской сестры)

Возраст ребенка при осмотре                 

месяцы первого года жизни   

кварталы 
2-го года

полугодие
3-го года

годы 
жизни

1  

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

I

II

III

IV

I 

II

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

дата осмотра ребенка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В поликлинике    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Педиатр на дому   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Травматолог-ортопед

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Невропатолог      
(психонев.)          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Офтальмолог       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Стоматолог        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Другие специалисты

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Участковая медсестра ______________________________________________________

 

         Профилактика и лечение рахита                    Гимнастика в массах

 

┌──────┬─────────────────────────────┬───────┐┌────────────┬────────────┬──────┬────────┐

│Цель     Назначение витамина Д2    │Ультра-││Наименование│  Возраст   │Дата  │Отметка │

│назна-├────┬───────┬─────┬────┬─────┤фиоле- ││ комплекса              │назна-│о выпол-│

│чения │вид │разовая│дата │дата│всего│товое  ││                        │чения │нении  

      │пре-│доза и │наз- │от- │полу-│облуче-│├────────────┼────────────┼──────┼────────┤

      │па- │крат-  │наче-│мены│чил  │ние    ││I комплекс  │1,5 - 3 мес.│             

      │рата│ность  │ния      │на          │├────────────┼────────────┼──────┼────────┤

          │приема │         │курс │       ││II комплекс │3 - 4 мес.               

├──────┼────┼───────┼─────┼────┼─────┼───────┤├────────────┼────────────┼──────┼────────┤

│Профи-│                                ││III комплекс│4 - 6 мес.               

│лакти-│                                │├────────────┼────────────┼──────┼────────┤

│ческая│                                ││IV комплекс │6 - 9 мес.               

├──────┼────┼───────┼─────┼────┼─────┼───────┤├────────────┼────────────┼──────┼────────┤

│Лечеб-│                                ││V комплекс  │9 - 12 мес. │             

│ная                                   ││                                     

└──────┴────┴───────┴─────┴────┴─────┴───────┘└────────────┴────────────┴──────┴────────┘

 

стр. 9 ф. N 112/у

 

               ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА

 

┌─────────────────────────────────────────┐┌──────────────────────────────┐

              Вскармливание              ││Срок введения первого прикорма│

├─────────┬───────┬─────────┬─────────────┤├─────────────┬────────────────┤

         │Грудное│Смешанное│Искусственное││Дата введения│Возраст ребенка │

                                      ││  прикорма                  

├─────────┼───────┼─────────┼─────────────┤├─────────────┼────────────────┤

│С какого │                             ││                            

│возраста │                             ││                            

├─────────┼───────┼─────────┼─────────────┤├─────────────┼────────────────┤

│По какой │                             ││                            

│возраст                               ││                            

└─────────┴───────┴─────────┴─────────────┘└─────────────┴────────────────┘

 

        Причины перевода                  Антропометрические данные

                                             на первом году жизни

 

┌─────────────┬───────────────────┐┌─────────┬─────┬───────┬──────────────┐

│На смешанное │ На искусственное  ││ Возраст │Масса│Прирост│  Окружность 

│вскармливание│   вскармливание   ││(месяцев)│(вес)│ массы ├───────┬──────┤

├───┬─────────┴───────────────┬───┤│         │в гр.│(веса) │грудной│головы│

│1  │Болезнь матери           │ 1 ││                     │ клетки│     

                               │├─────────┼─────┼───────┼───────┼──────┤

│2  │Отсутствие матери        │ 2 ││    1                             

                               ││    2                            

│3  │Гипоталактия             │ 3 ││    3                            

                               ││    4                            

│4  │Отсутствие лактации      │ 4 ││    5                            

                               ││    6                            

│5  │Выход на работу (учебу)  │ 5 ││    7                            

                               ││    8                            

│6  │По желанию матери        │ 6 ││    9                            

                               ││   10                            

│7  │Особенности и патологи-  │ 7 ││   11                            

   │ческие состояния ребенка │   ││   12                            

                               │└─────────┴─────┴───────┴───────┴──────┘

│8  │Другие причины           │ 8 │

└───┴─────────────────────────┴───┘

 

    Примечание:     соответствующая

цифра   обводится   кружком,    при

переводе на смешанное вскармливание

в колонке слева, на искусственное -

в колонке справа.

 

стр. 10 ф. N 112/у

 

                    ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ на 1-м году жизни

 

                       Краткие амнестические данные

 

Общие заключения           

К 3-м
месяцам
Дата 

К 6-ти
месяцам
Дата 

К 9-ти
месяцам
Дата 

К 12-ти
месяцам
Дата 

Характер вскармливания                  

 

 

 

 

Количество зубов                        

 

 

 

 

Размер большого родничка                

 

 

 

 

Уровень физического развития (оценка)   

 

 

 

 

Уровень нервно-психического развития    
(оценка)                                

 

 

 

 

Перенесенные острые заболевания         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наличие хронических заболеваний         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение о состоянии здоровья         

 

 

 

 

Подпись врача                           

 

 

 

 

 

стр. 11 ф. N 112/у

 

             Профилактические наблюдения и результаты осмотров

                          ребенка 2-го года жизни

 

Дата осмотра      

 

 

 

 

Возраст ребенка           

 

 

 

 

Масса (вес)               

 

 

 

 

Рост                      

 

 

 

 

Окружность груди          

 

 

 

 

Окружность головы         

 

 

 

 

Состояние питания         

 

 

 

 

Физическое развитие       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нервно-психическое развитие

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Осмотр педиатром          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Осмотр стоматологом       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лабораторные исследования 

 

 

 

 

Заключение                

 

 

 

 

Назначения                

 

 

 

 

Подпись врача             

 

 

 

 

 

стр. 12 ф. N 112/у

 

             Профилактические наблюдения и результаты осмотров

                          ребенка 3-го года жизни

 

Дата осмотра      

 

 

 

 

Возраст ребенка           

 

 

 

 

Масса (вес)               

 

 

 

 

Рост                      

 

 

 

 

Окружность груди          

 

 

 

 

Окружность головы         

 

 

 

 

Состояние питания         

 

 

 

 

Физическое развитие       

 

 

 

 

Нервно-психическое развитие

 

 

 

 

Осмотр педиатром          

 

 

 

 

Осмотр стоматологом       

 

 

 

 

Осмотр офтальмологом      

 

 

 

 

Лабораторные исследования 

 

 

 

 

Заключение                

 

 

 

 

Назначения                

 

 

 

 

Подпись врача             

 

 

 

 

 

стр. 13 ф. N 112/у

 

                        Профилактическое наблюдение

                 и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7

                        (6 лет 11 мес. 29 дней) лет

 

Дата осмотра       

 

 

 

 

Возраст                   

 

 

 

 

Масса (вес)               

 

 

 

 

Рост                      

 

 

 

 

Окружность груди          

 

 

 

 

Физическое развитие       

 

 

 

 

Нервно-психическое развитие

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Осмотры:        

Педиатром                 

 

 

 

 

Ортопедом (хирургом)      

 

 

 

 

Офтальмологом             

 

 

 

 

Невропатологом            

 

 

 

 

Логопедом                 

 

 

 

 

Стоматологом              

 

 

 

 

Лабораторные исследования 

 

 

 

 

Заключение                

 

 

 

 

Назначения                

 

 

 

 

Подпись врача             

 

 

 

 

 

стр. 14 ф. N 112/у

 

                          Лист текущих наблюдений

 

Дата 
и место
осмотра

Возраст
ребенка

Характер 
посещения 
(профилакт.,
лечебный)

Анамнез,
клинические
данные 

Заключение
(диагноз)

Назначения,
включая 
питание 

Специаль-
ность и 
подпись 
врача   

1  

2  

3     

4    

5    

6    

7   

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.

 

стр. 15 ф. N 112/у

 

                          Лист текущих наблюдений

 

Дата 
и место
осмотра

Возраст
ребенка

Характер 
посещения 
(профилакт.,
лечебный)

Анамнез,
клинические
данные  

Заключение
(диагноз)

Назначения,
включая 
питание 

Специаль-
ность и 
подпись 
врача   

1  

2  

3     

4    

5    

6    

7   

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.

 

стр. 16 ф. N 112/у

 

                 КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ

 

                           1. Плановые прививки

 

Прививка против           

Дата  
проведения

Возраст
ребенка

Доза

Серия

Реакция 

мест-
ная 

общая

1                  

2    

3  

4 

5 

6 

7 

Туберкулеза

Вакцинация             
1. Ревакцинация           
2. Ревакцинация           

 

 

 

 

 

 

Полиомиелита

Вакцинация 

1-я прививка
2-я прививка
3-я прививка

 

 

 

 

 

 

1 ревакцинация

1 прививка 
2 прививка 

 

 

 

 

 

 

2 ревакцинация

1 прививка 
2 прививка 

 

 

 

 

 

 

3 ревакцинация

1 прививка 

 

 

 

 

 

 

4 ревакцинация

 

 

 

 

 

 

 

Дифтерии,  
коклюша,   
столбняка  
(АКДС)     

Вакцинация 

1 прививка 
2 прививка 
3 прививка 

 

 

 

 

 

 

1 ревакцинация

 

 

 

 

 

 

 

Дифтерии,  
столбняка  
(АДС)      

1 ревакцинация            
2 ревакцинация            

 

 

 

 

 

 

Кори       
Паротита   

Вакцинация                
Вакцинация                

 

 

 

 

 

 

 

2. Внеплановые и вновь введенные плановые    
прививки                                     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

стр. 17 ф. N 112/у

 

              и реакций на прививки              Противопоказаний к проведению прививок

 

┌──────────┬──────┬───────┬─────┬───────┬───────┐┌────────────┬───────────────────────┐

│ Название │Дата  │Возраст│Серия│Размер │Резуль-││Наименование│     Отвод прививки   

  пробы   │прове-│ребенка│     │инфиль-│тат    ││  прививки  ├────┬───────┬──────────┤

          │дения │            │трата         ││            │дата│причина│указать на│

├──────────┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│                       │какой срок│

    1       2      3     4     5      6   │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

├───────┬──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│                                

│Реакция│ 1│                                │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

│Манту  ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│                                

       │ 2│                                │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

       ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│                                

       │ 3│                                │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

       ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│                                

       │ 4│                                │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

       ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│                                

       │ 5│                                │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

       ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│                                

       │ 6│                                │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

       ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│                                

       │ 7│                                │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

       ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│                                

       │ 8│                                │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

       ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│                                

       │ 9│                                │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

       ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│                                

       │10│                                │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

       ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│                                

       │11│                                │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

       ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│                                

       │12│                                │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

       ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│                                

       │13│                                │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

       ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│                                

       │14│                                ││                                

└───────┴──┴──────┴───────┴─────┴───────┴───────┘└────────────┴────┴───────┴──────────┘

 

Стр. 18 ф. N 112/у

 

            Лист текущих наблюдений ребенка патронажной сестрой

 

Дата  
посещений

Порядковый
N патронажа

Возраст
ребенка

Цель посещения (патронаж,  
выполнение назначений врача, 
приглашение на прививку и др.)

Отметка о
выполнении
назначений,
совет и др.

 

 

 

 

 

 

стр. 19 ф. N 112/у

 

           Место для приклеивания результатов анализов и справок


 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                         Форма N 030/у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

                               КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

                            диспансерного наблюдения

 

                               │Код или N медицинской  карты  амбулаторного

Фамилия врача _________________│больного (истории развития ребенка) _______

Дата взятия на учет ___________│Заболевание, по поводу  которого  взят  под

Дата снятия с учета ___________│диспансерное наблюдение ___________________

Причина снятия ________________│Диагноз установлен впервые в жизни ________

_______________________________│                                    (дата)

                               │Заболевание  выявлено:  при  обращении   за

                               │лечением, при профосмотре (подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

       М

2. Пол - 3. Дата рождения _____________ 4. Адрес __________________________

       Ж

5. Место работы (учебы) ___________________________________________________

6. Профессия (должность) __________________________________________________

7. Контроль посещений _____________________________________________________

 

Назначено явиться       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Явился                  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Назначено явиться       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Явился                  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                       Для типографии

                                                 при изготовлении документа

                                                         формат А5

 

оборотная сторона ф. N 030/у

 

Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лечебно-профилактические мероприятия  (госпитализация,  санаторно-курортное

лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)

 

Дата

Мероприятия                          

 

 

 

 

 

 

 

                                      Подпись врача _______________________

 

 

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                       Форма N 030-1/у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

                             КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

              диспансерного наблюдения за психически больным

 

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

1. Адрес __________________________________________________________________

2. Пол: муж., жен. ______________ 3. Дата рождения ________________________

4. Семейное положение ________________ 5. Число детей _____________________

6. Место работы ___________________________________________________________

Кем работает ______________________________________________________________

                (для учащихся - место работы; для неработающих - указать

                              пенсионер, иждивенец и т.д.)

7. Образование ____________________________________________________________

8. Диагноз с датой установления или пересмотра ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Группа инвалидности по псих. заболеванию _______________________________

___________________________________________________________________________

                     (дата установления или пересмотра)

10. Патронаж ______________________________________________________________

                           (дата установления или пересмотра)

11. Опека _________________________________________________________________

                         (дата установления или пересмотра)

 

12. Группа диспансерного учета ____________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Дата начала заболевания _______________________________________________

14. Дата взятия на учет ___________________________________________________

                                         (впервые в жизни)

15. Общественно опасные действия __________________________________________

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 

                 Для больных, взятых на учет в данном году

 

16. Кем направлен в диспансер для взятия на учет __________________________

___________________________________________________________________________

 

                                                       Для типографии

                                                 при изготовлении документа

                                                        формат А5

 

стр. 2 ф. N 030-1/у

 

19__ год         Код      ┌─┬─┬─┬─┬─┐                  Код      ┌─┬─┬─┬─┬─┐

                 диагноза │ │ │ │ │ │                  диагноза │ │ │ │ │ │

                          └─┴─┴─┴─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┴─┘

 

                            17. Контроль посещений

 

Назначено явиться

 

 

 

 

 

 

 

 

Явился          

 

 

 

 

 

 

 

 

Назначено явиться

 

 

 

 

 

 

 

 

Явился          

 

 

 

 

 

 

 

 

Назначено явиться

 

 

 

 

 

 

 

 

Явился          

 

 

 

 

 

 

 

 

Назначено явиться

 

 

 

 

 

 

 

 

Явился          

 

 

 

 

 

 

 

 

Назначено явиться

 

 

 

 

 

 

 

 

Явился          

 

 

 

 

 

 

 

 

Назначено явиться

 

 

 

 

 

 

 

 

Явился          

 

 

 

 

 

 

 

 

Назначено явиться

 

 

 

 

 

 

 

 

Явился          

 

 

 

 

 

 

 

 

Назначено явиться

 

 

 

 

 

 

 

 

Явился          

 

 

 

 

 

 

 

 

Назначено явиться

 

 

 

 

 

 

 

 

Явился          

 

 

 

 

 

 

 

 

Назначено явиться

 

 

 

 

 

 

 

 

Явился          

 

 

 

 

 

 

 

 

Назначено явиться

 

 

 

 

 

 

 

 

Явился          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                        18. Сведения о госпитализациях

 

N
п/п

Дата   
поступления

Дата  
выбытия

Код   
диагноза

N
п/п

Дата   
поступления

Дата  
выбытия

Код   
диагноза

мес.

год

мес.

год

мес.

год

мес.

год

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    В  случаях  госпитализации  для  принудительного  лечения  КОД диагноза

обводится кружком.

 

                         Заполняется при снятии с учета

 

19. Дата снятия с учета ___________________________________________________

20. Причина снятия с учета: выздоровление или стойкое  улучшение;  выезд  в

другой  район;  передача  под  наблюдение  в  другое   психоневрологическое

учреждение МЗ СССР; направление  в  Министерство  Социального  Обеспечения;

отсутствие  сведений  в  течение  года;  в  связи   со   снятием   диагноза

психического заболевания;  смерть (подчеркнуть, в случае  смерти -  указать

причину) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

стр. 3 ф. N 030-1/у

 

                                                                ┌────┬────┐

                         Отрывной талон уч. ф. N 30-ПС          │19     

                  для обработки в научно-статистическом центре  └────┴────┘

 

             соответствующие коды подчеркнуть или вписать в квадрат

───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────

Код республики   ┌──┬──┬──┬──┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │

(области)                                 │ │

                 └──┴──┴──┴──┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │

                                   Код города (района) │

Код заполнившего ┌───┬───┬───┐                        

учрежден.                                         

                 └───┴───┴───┘                         │N карты

───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────

                                                                      ┌───┐

Ф.И.О. ____________________________  10. Группа инв. по псих.           

                                         заболеванию                  └───┘

1. Житель                города - 1      инвалид ребенок          - 4

                         села   - 2      не инвалид               - 5

                                                                      ┌───┐

2. Пол:                  муж.   - 1  11. Группа диспансерного           

                         жен.   - 2      учета:                       └───┘

                         ┌────┬───┐                              ┌────┬───┐

3. Год и мес. рождения            12. Год и мес. начала             

                         └────┴───┘      заболевания             └────┴───┘

                          мес. год                                мес. год

4. Семейное положение:                                           ┌────┬───┐

   Никогда не состоял в браке   - 1  13. Год и мес. взятия на          

   Состоит в браке              - 2      учет впервые в жизни    └────┴───┘

   Разведен                     - 3                               мес. год

   Вдов                         - 4

                         ┌────────┐

5. Число детей                     14. Общественно опасные действия:

                         └────────┘      были                         - 1

6. Источник средств существования:       не были                      - 2

                                                                     ┌────┐

   Работа:                           15. Число госпитализаций           

   физический труд              - 1                                  └────┘

   умственный труд              - 2                                  ┌────┐

   На иждивении у государства:       16. В т.ч. госпитализаций          

   пенсия по возрасту           - 3      для принудит. лечения       └────┘

   пенсия по инвалидности       - 4 ┌──────────────────────────────────────

   стипендия                    - 5 │    Заполняется только для взятых на

   прочие                       - 6 │    учет в данном году

   На иждивении у отд. лиц      - 7 │17. Кем направлен:

   Др. источники средств                амбулаторным психоневролог.

   существования                - 8 │    учрежд.                        - 1

7. Образование:                         амбулаторным наркологическим

   не учился                    - 12│    учреждением                    - 2

   шк. для умств. отст.         - 13│    психоневрологическим (психиатрич.,

                            ┌──────┐│    наркологич.) стационаром       - 3

   Число законч. классов          ││    после суд.-психиатрической

   средней школы            └──────┘│    экспертизы                     - 4

   среднее спец.                - 14│    после военно-медицинской

   незаконч. высшее             - 15│    экспертизы                     - 5

   высшее                       - 16│    др. мед. учреждения            - 6

   прочее                       - 17│    милицией                       - 7

8. Учится: да                   - 1 │    др. администр. органами        - 8

           нет                  - 2 │    прочие                         - 9

9. Диагноз _________________________└──────────────────────────────────────

____________________________________                             ┌────┬───┐

____________________________________ Год и месяц заполнения            

            (уточненный)             талона                      └────┴───┘

                 ┌─┬─┬─┬─┬─┐                                      мес. год

        Код      │ │ │ │ │ │

        диагноза └─┴─┴─┴─┴─┘         Подпись

 

 

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 063/у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

                                   КАРТА

                         профилактических прививок

 

Взят на учет _______________________  для организованных детей наименование

                     (дата)           детского учреждения _________________

                                      _____________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ___________________ 2. Дата рождения ____________

3. Домашний адрес: населенный пункт _________________ улица _______________

   дом __________ корпус ___________ кв. _____________

Отметка о перемене адреса _________________________________________________

 

                        Прививки против туберкулеза

 

Туберкулезные
пробы    

 

Возраст

Дата

Доза

Серия

Реакция
на   
прививку
(местная)

Медицинский
отвод  
(дата, 
причина)

дата

результат

 

 

Вакцинация 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ревакцинация

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                       Для типографии

                                                 при изготовлении документа

                                                         формат А5

 

стр. 2 N 063/у

 

                       Прививки против полиомиелита

 

Возраст

Дата

Серия

Возраст

Дата

Серия

Возраст

Дата

Серия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

             Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>

 

 

Возраст

Дата

Доза

Серия

Наименование
препарата 

Реакция   
на прививку 

Медицинский
отвод (дата,
причина) 

общая Т

местная

Вакцинация 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ревакцинация

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

--------------------------------

<*> Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.

 

стр. 3 ф. N 063/у

 

                             Реакция Шика <**>

 

Дата  
постановки

Доза

Серия

Дата 
проверки

Резуль-
тат   

Дата  
постановки

Доза

Серия

Дата 
проверки

Резуль-
тат   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

--------------------------------

<**> Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +/-; -) интенсивности.

 

                         Прививки против паротита

 

Возраст

Дата

Доза  

Серия 

Реакция на прививку

Медицинский отвод
(дата, причина)

общая (Т)

местная

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                           Прививки против кори

 

Возраст

Дата 

Доза 

Серия 

Реакция на прививку

Медицинский отвод
(дата, причина)

общая (Т)

местная

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

стр. 4 ф. N 063/у

 

            Прививки против других инфекций ___________________

 

 

Возраст

Дата

Доза

Серия

Наименование
препарата 

Реакция   
на прививку 

Медицинский
отвод  
(дата, 
причина)

общая Т

местная

Вакцинация 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ревакцинация

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    Дата снятия с учета _____________________          Подпись ________________

 

    Причина ___________________________________________________________________

 


 

Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.

Карта остается в учреждении.

 

 

 

                                              Код формы по ОКУД ___________

                                              Код учреждения по ОКПО ______

 

Министерство здравоохранения                       Медицинская документация

           СССР                                          Форма N 083/у

                                                 Утверждена Минздравом СССР

____________________________                            04.10.80 N 1030

   наименование учреждения

 

                            МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

                  (для представления в Госавтоинспекцию)

 

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя ____________________ Отчество ______________________ Возраст __________

Местожительство ___________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________________

Проходил медицинское освидетельствование __________________________________

 

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.

2. Годен (негоден) к управлению автомобилями  без ограничения максимального

   веса и автобусами без ограничения вместимости пассажиров (категории "В",

   "С", "Д", "Е").

3. Годен (негоден) к управлению  индивидуальным  автомобилем  категории "В"

   без права работы по найму.

4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.

5. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером (категории "А").

6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.

7. Годен (негоден) к управлению мопедом.

         (ненужное зачеркнуть)

 

            Срок годности справки ___________________

 

   Место для фото-                  Председатель комиссии _________________

  карточки, печать                                           (подпись)

медицинской комиссии                Секретарь _____________________________

                                                             (подпись)

 

                                                       Для типографии

                                                 при изготовлении документа

                                                          формат А5

 

1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ,

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ И ПОЛИКЛИНИКАХ

(АМБУЛАТОРИЯХ)

 

                                  ┌───────────────────────────────────────┐

                                  │Код формы по ОКУД _____________________│

                                  │Код учреждения по ОКПО ________________│

                                  └───────────────────────────────────────┘

 

┌─────────────────────────────────┬──────────┬────────────────────────────┐

│Министерство здравоохранения СССР│            Медицинская документация 

│_________________________________│                 Форма N 088/у       

│ Наименование учреждения, адрес            │ Утверждена Минздравом СССР │

                                                  29.01.85 N 106      

                                           │Согласовано: Госкомтруд СССР│

└─────────────────────────────────┴──────────┴────────────────────────────┘

 

                            НАПРАВЛЕНИЕ НА ВТЭК

 

    Дата выдачи "__" _________________ 19__ г.

___________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата рождения ______________________ Пол _______________________________

3. Адрес больного__________________________________________________________

4. Инвалид ______________ группы 5. Место работы __________________________

6. Адрес места работы _____________________________________________________

7. Профессия __________________________ 8. Должность ______________________

9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с "__" ____ 19__ г.

10. История   настоящего   заболевания  (начало,  развитие,  течение,  даты

обострений,  проведенные  лечебно-профилактические  мероприятия,  меры   по

восстановлению трудоспособности) __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Частота  и  длительность  временной  нетрудоспособности  (сведения   за

последние 12 месяцев):

 

────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────

    числа месяца                      Название болезни

с _______ по _______│

────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────

____________________│______________________________________________________

____________________│______________________________________________________

____________________│______________________________________________________

____________________│______________________________________________________

____________________│______________________________________________________

____________________│______________________________________________________

____________________│______________________________________________________

____________________│______________________________________________________

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

                               ЛИНИЯ ОТРЕЗА

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 

─────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────

    Минздрав СССР    │Наименование учреждения, адрес ______________________

─────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────

       ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________

2. Дата ________________ 3. N акта ______________________

4. Диагноз ВТЭК ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

оборот ф. N 088/у

 

___________________________________________________________________________

12. Изменение профессии или условий работы за последний год: ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Состояние  больного  при  направлении  на  ВТЭК  (данные   объективного

обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей) ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Рентгенологические исследования: ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Лабораторные исследования: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Диагноз при направлении на ВТЭК: а) основное  заболевание  (клиническая

характеристика  по  принятой  классификации,  степень   нарушения   функций

организма) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    б) сопутствующие заболевания: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    в) осложнения: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Основание для направления  на  ВТЭК:  наличие  признаков  инвалидности,

окончание   срока    инвалидности,    переосвидетельствование,    досрочное

переосвидетельствование,   необходимость   продления   больничного   листка

(подчеркнуть).

 

    Председатель ВКК ___________       Члены ______________________________

                                             ______________________________

                                             ______________________________

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

                               ЛИНИЯ ОТРЕЗА

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 

5. Заключение ВТЭК ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации ________________________

___________________________________________________________________________

7. Рекомендации по медицинской реабилитации _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

    Председатель ВТЭК _____________    Дата отправки "__" _________ 19__ г.

 

 

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 027/у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

                                  ВЫПИСКА

        из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

                               (подчеркнуть)

 

В _________________________________________________________________________

          (название и адрес учреждения, куда направляется выписка)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Домашний адрес _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Место работы и род занятий _____________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Даты: а) по амбулатории: заболевания ___________________________________

         направления в стационар __________________________________________

         б) по стационару: поступления ____________________________________

         выбытия __________________________________________________________

6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                                                       Для типографии

                                                 при изготовлении документа

                                                         формат А5

 

обор. сторона ф. N 027/у

 

7. Краткий  анамнез,   диагностические   исследования,   течение   болезни,

проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лечебные и трудовые рекомендации: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

"__" ______________________ 19__ г.

 

                                      Лечащий врач ________________________

 

 

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 058/у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

                           ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

               об инфекционном заболевании, пищевом, остром

              профессиональном отравлении, необычной реакции

                                на прививку

 

1. Диагноз ________________________________________________________________

                   (подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть))

 

2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

_______________________________ 3. Пол ____________________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) __________________________

___________________________________________________________________________

5. Адрес, населенный пункт __________________________________________ район

улица _______________________________________ дом N ________ кв. N ________

___________________________________________________________________________

            (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

 

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Даты:

   заболевания ____________________________________________________________

   первичного обращения (выявления) _______________________________________

   установления диагноза __________________________________________________

   последующего посещения детского учреждения, школы

___________________________________________________________________________

   госпитализации _________________________________________________________

                                                       Для типографии

                                                 при изготовлении документа

                                                         формат А5

 

оборотная сторона ф. N 058/у

 

8. Место госпитализации ___________________________________________________

9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен  пострадавший

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные

сведения __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ___________

___________________________________________________________________________

 

                       Фамилия сообщившего ________________________________

                       Кто принял сообщение _______________________________

 

12. Дата и час отсылки извещения __________________________________________

 

                       Подпись пославшего извещение _______________________

 

Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ____________________________

санэпидстанции.

 

                       Подпись получившего извещение ______________________

 

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.

Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

 

 

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 060/у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

                                  ЖУРНАЛ

                      учета инфекционных заболеваний

 

Начат "__" _______________ 19__ г.     Окончен "__" _______________ 19__ г.

 

    Примечание.     Графы     13     и     14    заполняются    только    в

санитарно-эпидемиологических станциях.

 

                                                       Для типографии

                                                 при изготовлении документа

                                                         формат А4

                                                         96 страниц

 

ф. N 060/у

 

N
п/п

Дата и часы
сообщения 
(приема) по
телефону и
дата отсылки
(получения)
первичного
экстренного
извещения,
кто передал,
кто принял

Наименование
лечебного 
учреждения,
сделавшего
сообщение

Фамилия,
имя, 
отчество
больного

Возраст 
(для детей
до 3 лет 
указать 
месяц и год
рождения)

Домашний
адрес 
(город,
село, 
улица,
дом N,
кв. N)

Наименование
места работы,
учебы,   
дошкольного
детского  
учреждения,
группа,  
класс, дата
последнего 
посещения 

1

2     

3      

4   

5    

6   

7     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и т.д. до конца страницы

 

разворот ф. N 060/у

 

Дата
забо-
лева-
ния 

Диагноз
и дата
его ус-
танов-
ления 

Дата,
место
госпи-
тали-
зации

Дата 
пер- 
вично-
го об-
раще-
ния  

Изме- 
ненный
(уточ-
ненный)
диагноз
и дата
его ус-
танов-
ления 

Дата  
эпид. 
обсле-
дова- 
ния.  
Фамилия
обсле-
довав-
шего  

Сообщено о   
заболеваниях 
(в СЭС по мес-
ту постоянного
жительства, в
детское учреж-
дение, по мес-
ту учебы,    
работы и др.)

Лабора-
торное
обсле-
дование
и его 
резуль-
тат   

Приме-
чание

8 

9  

10 

11 

12 

13  

14      

15  

16 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и т.д. до конца страницы

 

 

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

                                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

                                    Код формы по ОКУД │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

                                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

                                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

                               Код учреждения по ОКПО │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

                                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

                                                                        

       Министерство                             Медицинская документация │

   здравоохранения СССР                               Форма N 107/у     

│___________________________                    Утверждена Минздравом СССР│

│ (наименование учреждения)                           04.10.80 N 1030    

                                                                        

                                  РЕЦЕПТ                                 

                (взрослый, детский - ненужное зачеркнуть)               

                "__" ____________________________ 19__ г.               

                        (дата выписки рецепта)                          

                                                                         

│Ф.И.О. больного _________________________________________________________│

│Возраст _____________                                                   

│Ф.И.О. врача ____________________________________________________________│

├────────┬──────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤

  Руб.  │ Коп. │ Rp:                                                    

├────────┼──────┤                                                         

                                                                      

                                                                      

                                                                      

                                                                      

├────────┼──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤

  Руб.  │ Коп. │ Rp:                                                    

├────────┼──────┤                                                         

                                                                      

                                                                      

                                                                       

                                                                  М.П. │

├────────┴──────┘                                                        

    Подпись и личная печать врача                                       

       Рецепт действителен в течение 10 дней,                           

          2 месяцев (ненужное зачеркнуть)                               

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                                       Для типографии

                                                 при изготовлении документа

                                                         формат А6

 

оборот ф. N 107/у

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

                              ПАМЯТКА ВРАЧУ                             

                                                                        

   - код  лечебно-профилактического  учреждения  печатается  типографским│

     способом или ставится штамп;                                       

   - рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво, четко, чернилами│

     или шариковыми ручками, исправления запрещаются;                   

   - на одном бланке: одно лекарство, содержащее ядовитое  вещество,  или│

     два - простые и сильнодействующие средства;                        

   - разрешаются только принятые правилами сокращения обозначений;      

   - в  случае  необходимости  на  курс  лечения  выписывается  несколько│

     рецептов;                                                          

   - твердые и сыпучие вещества - в граммах (0,001; 0,5;  1,0),  жидкие -│

     в миллилитрах, каплях;                                             

   - способ применения - на русском или русском  и  национальном  языках;│

     запрещается   ограничиваться   общими   указаниями:    "внутреннее",│

     "известно" и т.п.;                                                 

   - подпись врача должна быть заверена его личной печатью;             

   - после отпуска лекарства рецепт остается в аптеке.                  

                                                                        

                                 ┌───────────────────────────────────────┤

├─────────────────────────────────┤                                      

   N лекарств индивидуального                                          

         приготовления                        Штамп аптеки             

├────────────────┬────────────────┼────────────────────┬──────────────────┤

     Принял        Приготовил         Проверил           Отпустил    

├────────────────┼────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤

                                                                     

└────────────────┴────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘

 

1.4. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ДРУГИХ ТИПОВ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 074/у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

                                  ЖУРНАЛ

                     регистрации амбулаторных больных

                     за _________________ м-ц 19__ г.

 

                                                       Для типографии

                                                 при изготовлении документа

                                                          формат А4

                                                         96 страниц

 

форма N 074/у

 

N
п/п

Числа
месяца

Принятый больной 
первичный, повторный
(вписать)     

Фамилия, имя,
отчество  

Пол

Год рождения
(для детей
до 1 г. дата
рождения)

Домашний
адрес   

1

2  

3         

4     

5

6     

7    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

разворот ф. N 074/у

 

Место работы (для колхозников -
название колхоза, для школьников -
название школы, в каком классе 
учится)             

Диагноз

Назначенное лечение

Примечание

8                

9  

10        

11   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                         Форма N 252/у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

Лаборатория ________________________________

 

                                  ЖУРНАЛ

     регистрации микробиологических и паразитологических исследований

___________________________________________________________________________

                        (вписать название анализов)

 

    Начат "__" _____________ 19__ г.       Окончен "__" ___________ 19__ г.

 

    Журнал    предназначен    для    регистрации    микробиологических    и

паразитологических исследований.

    При большом объеме работы можно вести журналы по видам исследований (на

энтеробактерии, коринебактерии, кокки и т.д.).

    Основанием    для    приема    материала    на    исследование   служат

бланки-направления.

    Очередной  регистрационный  номер  присваивается  каждому  поступившему

материалу,  и  под  этим  номером  проводят исследование до завершения. Все

записи  в  рабочем журнале и на бланках ведут под этим номером, не допуская

расхождения номеров.

 

                        Методы сбора материала и  лабораторные исследования

                        проводятся в соответствии со следующей  нормативно-

                        технической документацией (НТД перечислить):

                        1. ________________________________________________

                        2. ________________________________________________

                        3. ________________________________________________

                        4. ________________________________________________

                        5. ________________________________________________

                        6. ________________________________________________

                        7. ________________________________________________

                        8. ________________________________________________

                        9. ________________________________________________

                        10. _______________________________________________

 

                                                       Для типографии

                                                 при изготовлении документа

                                                         формат А4

 

ф. N 252/у

 

Дата

N
п/п

Регис-
траци-
онный
номер

Учрежде-
ние, на-
правив-
шее ма-
териал 

Дата, время 

Фамилия,
и.о.    
Медицин-
ская   
карта N

Воз-
раст

Домашний
адрес 

Место работы,
должность 
(для детей 
наименование
детского  
учреждения,
школы)   

взятия
мате-
риала

поступ-
ления в
лабора-
торию 

1 

2

3  

4   

5  

6  

7   

8 

9   

10     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

разворот ф. N 252/у

 

Отделе-
ние,  
палата,
участок

Диаг-
ноз.
Дата
забо-
лева-
ния 

Пока-
зания
к об-
сле-
дова-
нию 

Обследование:
первичн., 
повторн., 
контрольное

Иссле-
дуемый
мате-
риал 

Цель 
иссле-
дова-
ния  

Резуль-
тат ис-
следо-
вания 
<*>   

Подпись
лица, 
прово-
дившего
иссле-
дов.  

Дата
выдачи
ответа

Фамилия
лица,  
получив-
шего   
ответ  

11  

12 

13 

14     

15 

16 

17  

18  

19 

20  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

--------------------------------

<*> При исследованиях на возбудителей паразитарных болезней при положительном результате указывается вид паразита и интенсивность инвазии.

 

 

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 308-у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

                                   КНИГА

                для записи санитарного состояния учреждения

                        "__" ______________ 19__ г.

 

об. ф. 308-у

 

Дата  
посещения

Обнаруженные  
нарушения сани-
тарного состоя-
ния и противо-
эпидемического
режима        

Предложенные
мероприятия

Назначенный
срок   
выполнения

Фамилия 
санитарного
врача  

Дата и 
результат
проверки
выполнения

1   

2      

3     

4    

5    

6    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 309-У

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

                                 ПРОТОКОЛ

                    о нарушении санитарно-гигиенических

                  и санитарно-противоэпидемических правил

                       "__" ________________ 198_ г.

 

Мною ______________________________________________________________________

                (наименование должности - органа или учреждения

___________________________________________________________________________

           санитарно-эпидемиологической службы, адрес, телефон)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

при санитарном обследовании _______________________________________________

                                (наименование объекта, его подчинение)

___________________________________________________________________________

обнаружено ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

что является нарушением ___________________________________________________

                              (наименование санитарно-гигиенических

___________________________________________________________________________

                 и санитарно-противоэпидемических правил)

 

Ответственным за нарушение является:

1. Фамилия ___________________ Имя _______________ Отчество _______________

2. Возраст ________________ 3. Семейное положение _________________________

4. Место работы, адрес предприятия (учреждения) ___________________________

___________________________________________________________________________

5. Занимаемая должность ___________________________________________________

6. Оклад заработной платы _________________________________________________

7. Домашний адрес _________________________________________________________

 

    Подпись лица, составившего протокол ___________________________________

 

    Подпись лица, ответственного за нарушение _____________________________

 

    Фамилия, имя, отчество понятых ________________________________________

 

Должность и место работы, их местожительство ______________________________

___________________________________________________________________________

Объяснение лица, ответственного за нарушение ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

    Протокол получил ______________________________________________________

                     (подпись ответственного за нарушение, дата получения)

 

Отметка об отказе от подписи ответственного лица, от  дачи  объяснения  или

более позднем представлении объяснения ____________________________________

___________________________________________________________________________

 

 

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 315-у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 

                                    АКТ

                         санитарного обследования

                        "__" ______________ 19__ г.

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Мною ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, должность)

___________________________________________________________________________

В присутствии _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, должность)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Установлено: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

об. ф. 315-у

 

    На основании Положения о государственном  санитарном  надзоре  в  СССР,

утвержденного Постановлением Совета Министров СССР от 31 мая 1973 г. N 361,

ПРЕДЛАГАЕТСЯ:

 

Ном.
п/п

Наименование мероприятия      

Срок исполнения

Ответственный
исполнитель

 

 

 

 

 

Акт составлен в ______ экз.           Подписи: ____________________________

                                      _____________________________________

                                      _____________________________________

 

 

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 322-У

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

                                  ЖУРНАЛ

            регистрации проб и выдачи результатов исследований

 

Начат "__" ___________ 19__ г.            Окончен "__" ____________ 19__ г.

 

                            Пробе придается порядковый единый лабораторный

                        (регистрационный) номер, под которым регистрируются

                        все виды исследования.

                            Журнал ведется лабораторией или лабораторными

                        подразделениями в зависимости от объема работы.

 

оборот ф. 322-у

 

Лабо-
ратор-
ный  
номер

Дата, время

Название
пробы 
(образца
и др.)

Коли-
чест-
во, 
объем

Место 
отбора
проб 
(образца
и др.)

Особые
условия
при 
отборе

Цель 
иссле-
дова-
ния  

Применяемые
при отборе
консерван-
ты, стаби-
лизаторы и
др.       

Дата       

Подпись
прово-
дившего
иссле-
дование

Дата и 
подпись
получив-
шего ре-
зультат
исследо-
вания  

отбор
проб

поступ-
ления в
лабора-
торию 

начала
иссле-
дова-
ния  

окон-
чания
иссле-
дова-
ния  

унич-
тоже-
ния 
пробы

1  

2 

3  

4   

5 

6   

7  

8  

9    

10 

11 

12 

13  

14  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 324-у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

                                  ЖУРНАЛ

             учета результатов исследований воды поверхностных

                водоемов, прибрежных зон морей, сточных вод

 

Начат "__" _____________ 19__ г.        Окончен "__" ______________ 19__ г.

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

                     Примечание:

                     1. Пробе придается единый лабораторный

                        (регистрационный) номер, под которым регистрируются

                        все виды исследования.

                     2. При большом объеме исследований воды поверхностных

                        водоемов допускается ведение самостоятельного

                        журнала.

                     3. При исследовании воды из открытых водоемов и

                        прибрежных зон морей графы N 11, 14, 15, 25 не

                        заполняются.

 

стр 2. ф. 324-у

 

N
п/п

Лабо-
ра- 
тор-
ный 
номер

Дата

Место
отбора
пробы
и  
адрес

Темпера-
тура в  
градусах
C       

Запах     

Цвет-
ность
в   
гра-
дусах

Цвет
(опи-
сать)

Порог
исчез-
нове-
ния  
цвета
   
разве-
дении)

Муть,
оса-
док 
(опи-
сать)

Про-
зрач-
ность
в см

Пла-
ваю-
щие 
при-
меси,
плен-
ка  

Взве-
шен-
ные 
ве- 
щест-
ва  
мг- 
куб.
дм  

РН

Раст-
во- 
рен-
ный 
кис-
лород
мг- 
куб.
дм  

БПК-5
мг  
О2- 
куб.
дм  

БПК-20
мг О2-
куб. 
дм   

Окис-
ляе-
мость
мг  
О2- 
куб.
дм  

ХПК
мг 
О2-
куб.
дм 

 

ин- 
тен-
сив-
ность
в   
бал-
лах 

ха- 
рак-
тер 
(опи-
сать)

порог
ис- 
чез-
нове-
ния 
  
раз-
вед.)

воз-
духа

воды

1

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

12 

13 

14 

15 

16 

17

18

19 

20 

21

22

23

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

стр. 3 ф. 324-у

 

Кис-
лот-
ность
мг- 
экв.-
куб.
дм  

Жест-
кость
общая
мг- 
экв.
куб.
дм  

Сухой
оста-
ток 
мг- 
куб.
дм  

Каль-
ций 
мг- 
куб.
дм м

Маг-
ний
мг-
куб.
дм 

Желе-
зо  
общее
мг- 
куб.
дм  

Хло-
риды
мг-
куб.
дм 

Суль-
фаты
мг- 
куб.
дм  

Азот  
мг-куб. дм

Фтор
мг-
куб.
дм 

СПАВ
мг-
куб.
дм 

Специфические вещества, характерные для местных
условий, мг-куб. дм              

Коли-
чество
иссле-
дова-
ний, 
прове-
денных
в про-
бе   

При-
ме-
ча-
ние

Под-
пись

амми-
ака 

нит-
ри-
тов

неф-
те-
про-
дук-
ты 

фе-
нолы

циа-
ниды

медь

сви-
нец

цинк

хром
трех-
ва- 
лент-
ный 

хром
шес-
тива-
лент-
ный 

 

 

24 

25 

26 

27 

28

29 

30

31 

32 

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42 

43 

44

45

46 

47

48

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 325-у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

                             ПРОТОКОЛ N ______

                 исследования воды поверхностных водоемов,

                    прибрежных зон морей и сточных вод

 

                                              от "__" _____________ 198_ г.

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Наименование источника ____________________________________________________

Место взятия пробы ________________________________________________________

Дата и время взятия пробы _________________________________________________

Температура воздуха в градусах С __________________________________________

Температура воды в градусах С _____________________________________________

Запах │Интенсивность в баллах _____________________________________________

      │Характер (описать) _________________________________________________

      │Порог исчезновения (в разведении) __________________________________

Цветность в градусах ______________________________________________________

Цвет (описать) ____________________________________________________________

Порог исчезновения цвета (в разведении) ___________________________________

Муть, осадок (описать) ____________________________________________________

Прозрачность ________________________________ см

Плавающие примеси, пленка _________________________________________________

Взвешенные вещества ____________________________________________ мг-куб. дм

РН ________________________________________________________________________

Растворенный кислород _______________________ мг-куб. дм

БПК-5 _______________________________________ мг О2-куб. дм

БПК-20 ______________________________________ мг О2-куб. дм

Окисляемость ________________________________ мг О2-куб. дм

ХПК _________________________________________ мг О2-куб. дм

Щелочность __________________________________ мг-экв.

Кислотность _________________________________ мг-экв.

Жесткость общая _____________________________ мг-куб. дм

Сухой остаток _______________________________ мг-куб. дм

Кальций _____________________________________ мг-куб. дм

Магний ______________________________________ мг-куб. дм

Железо общее ________________________________ мг-куб. дм

Хлориды _____________________________________ мг-куб. дм

Сульфаты ____________________________________ мг-куб. дм

 

оборот ф. 325-у

 

Азот │Аммиака _______________________________ мг-куб. дм

     │Нитритов ______________________________ мг-куб. дм

     │Нитратов ______________________________ мг-куб. дм

Фтор ________________________________________ мг-куб. дм

Специфические вещества, характерные для местных условий:

Нефтепродукты _______________________________ мг-куб. дм

Фенолы ______________________________________ мг-куб. дм

Цианиды _____________________________________ мг-куб. дм

Медь ________________________________________ мг-куб. дм

Свинец ______________________________________ мг-куб. дм

Цинк ________________________________________ мг-куб. дм

Хром трехвалентный __________________________ мг-куб. дм

Хром шестивалентный _________________________ мг-куб. дм

другие _____________________ м       ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

НТД на методы исследования ________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Подпись проводившего исследования _________________________________________

 

Заключение врача __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Подпись заведующего отделением коммунальной гигиены _______________________

                                                    _______________________


 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 326-у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

                                  ЖУРНАЛ

               учета результатов исследований питьевой воды

                  централизованного и нецентрализованного

                               водоснабжения

 

Начат "__" ______________ 19__ г.       Окончен "__" ______________ 19__ г.

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

                     Примечание:

                     1. Пробе придается единый лабораторный

                        (регистрационный) номер, под которым регистрируются

                        все виды исследования.

                     2. При большом объеме исследований питьевой воды из

                        разводящей сети водопроводов, источников

                        централизованного или нецентрализованного

                        водоснабжения допускается ведение самостоятельных

                        журналов.

                     3. При исследовании воды системы централизованного

                        водоснабжения 10, 11 и 16 не заполняются.

 

ф. 326-у

 

N
п/п

Ла- 
бора-
тор-
ный 
номер

Дата

Место
отбо-
ра  
пробы

ГОСТ 3351-74       

Осадок
(опи-
сать)

Про-
зрач-
ность
в см

РН

Остаточ-
ный хлор
мг-куб. 
дм      
ГОСТ    
18190-72

Оста-
точный
озон 
мг-  
куб. 
дм   
ГОСТ 
18301-
72   

Окис-
ляе-
мость
мг  
О2- 
куб.
дм  

Азот, мг-куб. дм

Общая 
жест- 
кость 
мг-экв.
-куб. 
дм    
ГОСТ  
4151-72

Сухой 
остаток
мг-куб.
дм    
ГОСТ  
18164-
72    

Хлориды
мг-куб.
дм  
ГОСТ 
4245-72

запах в
баллах

прив-
кус в
бал-
лах 
при 
20  
гр. С

цвет-
ность
в   
гра-
дусах

мут-  
ность 
мг-куб.
дм по 
станд.
шкале 

амми-
ака 
ГОСТ
4192-
48  

нитра-
тов  
ГОСТ 
18826-
73   

нит-
ритов
ГОСТ
4192-
48  

20
гр.
С

60
гр.
С

сво-
бод-
ный

свя-
зан-
ный

1

2 

3 

4 

5

6

7 

8 

9  

10 

11 

12

13

14

15 

16 

17 

18 

19 

20  

21  

22  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

разворот ф. 326-у

 

Суль-
фаты
мг- 
куб.
дм  
ГОСТ
4889-
72  

Желе-
зо  
мг- 
куб.
дм  
ГОСТ
4011-
72  

Медь
мг- 
куб.
дм  
ГОСТ
4388-
72  

Цинк 
мг-  
куб. 
дм   
ГОСТ 
18293-
72   

Молиб-
ден  
мг-  
куб. 
дм   
ГОСТ 
18308-
72   

Мышьяк
мг-  
куб. 
дм   
ГОСТ 
4152-
72   

Свинец
мг-  
куб. 
дм   
ГОСТ 
18293-
72   

Фтор
мг- 
куб.
дм  
ГОСТ
4386-
72  

Оста-
точный
алюми-
ний  
мг-  
куб. 
дм   
ГОСТ 
18165-
72   

Поли-
акри-
ламид
мг-  
куб. 
дм   
ГОСТ 
19413-
74   

Поли-
фосфа-
ты   
мг-  
куб. 
дм   
ГОСТ 
18309-
72   

Берил-
лий  
мг-  
куб. 
дм   
ГОСТ 
18294-
72   

Селен
мг-  
куб. 
дм   
ГОСТ 
19413-
74   

Мар-
ганец
мг- 
куб.
дм  
ГОСТ
4974-
72  

Строн-
ций  
ста- 
биль-
ный  
мг-  
куб. 
дм   
ГОСТ 
23950-
80   

Специфические вещества,
характерные для местных
условий, мг-куб. дм 

Коли-
чест-
во  
ис- 
сле-
дова-
ний,
про-
ве- 
ден-
ных в
пробе

При-
ме-
ча-
ние

 

 

 

 

 

 

 

 

23 

24 

25 

26 

27 

28 

29 

30

31 

32 

33 

34 

35 

36

37 

38

39

40

41

42

43

44

45

46 

47

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 329-у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

                            ПРОТОКОЛ N _______

                   исследования воздуха населенных мест

                      от "__" ______________ 19__ г.

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Место отбора воздуха ______________________________________________________

Цель отбора _______________________________________________________________

Вид пробы (разовая, среднесуточная) _______________________________________

НТД, согласно которой произведен отбор ____________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и время отбора ______________________ доставки _______________________

Условия транспортировки _____________________ хранения ____________________

Методы консервации ________________________________________________________

Средства измерений, применяемые при отборе ________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о государственной поверке ________________________________________

Характеристика местности: рельеф _____________, зеленый массив ____________

___________________________________________________________________________

его высота _____________ расстояние от источника загрязнения ______________

___________________________________________________________________________

Планировочная ситуация ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика источника загрязнения ______________________________________

высота и мощность выброса _________________________________________________

форма факела ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Эскиз местности с указанием  источника  загрязнения  и  точек  отбора  проб

воздуха (порядковые номера точек отбора):

 

 

 

Должность, фамилия, и.о. проводившего отбор проб __________________________

 

_____________________________________ Подпись _____________________________

 

Протокол составляется в двух экземплярах

 

стр. 2 ф. 329-у

 


 

Номера   

Точка
отбора
проб

Метеофакторы             

Время отбора  
(час., мин.)  

погло-
тителей
фильт-
ров   

точек
отбора
по 
эскизу

атмос-
ферное
давле-
ние в
мм рт.
ст.  

темпе-
ратура
возду-
ха в 
гр. C

влаж-
ность
в   
проц.

ветер   

состо-
яние 
погоды

нача-
ло  

конец

ско- 
рость
аспи-
рации
в    
л-мин.

на- 
прав-
ление

ско- 
рость
в    
м-сек.

1  

2  

3  

4  

5  

6 

7 

8  

9  

10 

11 

12 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Номера поглотителей и фильтров переписываются

 

стр. 3 ф. 329-у

 

Наименование опре-
деляемого вещест-
ва, ингредиентов 

Результат исследования концентрации 
в единицах измерения        

НТД на методики
исследования 

максимально-разовая

среднесуточная 

обнаруженная

ПДК 

обнаруженная

ПДК

13       

14    

15 

16    

17 

18      

 

 

 

 

 

 

 

    Подпись проводившего исследование _____________________________________

 

из журнала регистрации результатов исследования воздуха

 

стр. 4 ф. 329-у

 

Заключение врача: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

    Подпись санитарного врача _____________________________________________

 

    Подпись заведующего отделением ________________________________________

 

 

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 330-у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

                            ПРОТОКОЛ N _______

                  исследования воздуха закрытых помещений

                      от "__" ______________ 19__ г.

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Место отбора воздуха ______________________________________________________

                     (наименование объекта, адрес, цех, участок, отделение,

___________________________________________________________________________

                 помещение, здание, комната, класс и др.)

Цель отбора _______________________________________________________________

НТД, согласно которой произведен отбор ____________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и время отбора ______________________ доставки _______________________

Условия транспортировки _____________________ хранения ____________________

Методы консервации ________________________________________________________

Средства измерений, применяемые при отборе ________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о государственной поверке ________________________________________

Характеристика помещения: площадь ________ кв. м, кубатура ________ куб. м,

количество живущих или работающих _______________, условия отбора _________

___________________________________________________________________________

                       (окна открыты, закрыты и др.)

 

Характеристика технологического процесса: проц. работающего оборудования __

_________________________________________________ режим ___________________

___________________________________________________________________________

наличие ручных операций ___________________________________________________

основные источники загрязнения ____________________________________________

Эскиз помещения  (территории,  площадки,  рабочего места и др.) с указанием

источников  загрязнения  и  точек  отбора  проб воздуха (порядковые  номера

точек отбора):

 

 

 

Должность,    фамилия,    и.о.    представителя    обследуемого    объекта,

присутствующего при отборе воздуха ________________________________________

________________________ Подпись __________________________________________

 

Должность, фамилия, и.о. проводившего отбор воздуха _______________________

________________________ Подпись __________________________________________

 

Протокол составляется в двух экземплярах

 

стр. 2 ф. 330-у

 

Результаты измерения метеорологических факторов атмосферного воздуха:   

Температура   
град. С     

Относительная влажность      

Давление     
мм рт. ст.    

 

 

Номера  

Точка
отбо-
ра  
проб

Условия отбора воздуха помещений            

погло-
тите-
лей и
фильт-
ров  

точек
отбора
по 
эскизу

Метеофакторы      

Расстояние
в м, см 

Время отбора
час., мин.

Ско- 
рость
аспи-
рации
л-мин.

температура
град. С  
показан.  
термометр. 

отно-
си- 
тель-
ная 
влаж-
ность

ско-
рость
дви-
жения
воз-
духа

от
пола

от   
источ-
ника 
загря-
знения

начало

окон-
чание

сухом

влажном

1  

2  

3 

4 

5  

6 

7 

8 

9  

10 

11 

12 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Номера поглотителей и фильтров переписываются

 

разворот ф. 330-у

 

____________________________________________________________________________

 

Наименование определяемого
показателя, ингредиента 
вещества в мг-куб. м  

Результат исследования    
в мг-куб. м         

НТД на методику
исследования 

обнаруженная
концентрация

ПДК, ОБУВ и др.
по НТД в мг-куб. м

13           

14    

15       

16      

 

 

 

 

 

           Подпись проводившего исследование _______________________________

____________________________________________________________________________

 

    из журнала регистрации результатов исследования воды.

____________________________________________________________________________

 

стр. 4 ф. 330-у

 

Заключение врача:

 

 

 

           Подпись санитарного врача ______________________________________

 

           Подпись заведующего отделением _________________________________


 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 332-у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

                            ПРОТОКОЛ N _______

                          исследования проб почвы

                       от "__" _____________ 198_ г.

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 

Наименование объекта, адрес _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Время отбора ________________________ доставки ____________________________

Цель исследования__________________________________________________________

Дополнительные сведения ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

N 
проб

Место и точка отбора

Количество в гр.

Глубина отбора
в см     

НТД на метод
отбора   

1 

2         

3      

4       

5     

 

 

 

 

 

 

стр. 2 ф. 332-у

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 

    РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ:

 

Наименование      
показателей       

НТД на метод
исследования

Результат исследования в пробах
в ед. измерения       

N 1 

N 2 

N 3 

N 4 

1 

2          

3    

4  

5  

6  

7  

 

 

 

 

 

 

 

 

Фамилия и подпись проводившего исследование _______________________________

 

Заключение санитарного врача ______________________________________________

 

Фамилия и подпись санитарного врача _______________________________________

 

 

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 334-у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 

                            ПРОТОКОЛ N _______

                        измерений шума и вибрации

                    от "__" _________________ 19__ г.

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

1. Место проведения измерений _____________________________________________

                                      (наименование объекта, цех,

___________________________________________________________________________

                        участок, отделение, адрес)

 

2. Измерения проводились в присутствии представителя обследуемого объекта

___________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

 

3. Средства измерений _____________________________________________________

                             (наименование, тип, инвентарный номер)

___________________________________________________________________________

4. Сведения о государственной поверке _____________________________________

___________________________________________________________________________

                  (дата и номер свидетельства (справки))

 

5. Нормативно-техническая   документация,   в   соответствии   с    которой

проводились измерения и давалось заключение _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Основные источники шума (вибрации)  и  характер  создаваемого  ими  шума

(вибрации) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Количество работающих человек __________________________________________

8. Эскиз помещения (территории, рабочего места, ручной машины) с нанесением

источников   шума   (вибрации)  и  указанием  стрелками  мест  установки  и

ориентации  микрофонов (датчиков). Порядковые номера точек замеров.

 

стр. 2 ф. 334-у

 


 

9. Результаты измерений шума (вибрации)

 

N
п/п

N   
точки
по  
эски-
зу  

Место замера
(для промыш-
ленных пред-
приятий и  
с/х объектов
указать тип,
марку и др.
паспортные 
данные обо-
рудования, 
инструмента-
рия)       

Дополни-
тельные 
сведения
(условия
замера, 
продолжи-
тельность
воздейст-
вия виб-
рации в 
течение 
рабочей 
смены)  

Характер шума          

Вид вибрации     

по спектру

по временным    
характеристикам   

Общая     

 

широ-
копо-
лос-
ный 

то- 
наль-
ный 

по-
сто-
ян-
ный

колеб-
лющий-
ся   

пре-
ры-
вис-
тый

им- 
пуль-
сный

тран-
спор-
тная

тран-
спор-
тно-
тех-
ноло-
ги- 
чес-
кая 

тех-
ноло-
ги- 
чес-
кая 

ло- 
каль-
ная 

1

2 

3     

4   

5 

6 

7 

8  

9 

10 

11 

12

13 

14 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Измерения производил ______________________________________________________

                             (должность, фамилия, имя, отчество)

 

стр. 3 ф. 334-у

 

Уровни звукового давления (колебательной скорости) в дБ    
и октавных полосах со среднеметрическими частотами в Гц    

Уровень звука
(эквивалентный
уровень звука
в БА)     

Допустимое
значение 
(ПС или дБА)
по норме 

2 

4 

8 

16

31,5

63

125

250

500

1000

2000

4000

8000

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28     

29    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись _______________________________________________________

 

стр. 4 ф. 334-у

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

 

 

 

___________________________________________________________________________

 

Санитарный врач (инженер) _________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

 

    Подпись ______________________

 

Руководитель отделения ____________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

 

Подпись __________________________

 

 

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 342-у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

                                АКТ N _____

                       отбора проб пищевых продуктов

                      от "__" ________________ 198_ г.

 

Наименование объекта, его адрес ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Время отбора проб ______________________, доставки _______________________;

условия транспортировки и хранения _______________________________, причина

отбора проб _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения ___________________________________________________

 

N 
пробы

Наиме-
нование
пробы 
(вид, 
сорт) 

Завод-
изго-
тови-
тель 

Дата
выра-
ботки
и N 
смены

Вели-
чина
и N 
пар-
тии 

Вес,
объем
пробы

N доку-
мента,
по ко-
торому
получен
продукт

Вид 
тары,
упа-
ковки

НТД, в 
соответ-
ствии с
которой
отобрана
проба  

Цель 
иссле-
дова-
ния  

При-
меча-
ние 

1 

2  

3  

4 

5 

6 

7  

8 

9   

10 

11 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Должность, фамилия отобравшего пробу _______________________________________

______________________________________ Подпись _____________________________

 

Должность,  фамилия  представителя  обследуемого  объекта,   в   присутствии

которого отобраны пробы ____________________________________________________

______________________________________ Подпись _____________________________


 

Акт составляется в двух экземплярах

 

 

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 343-у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 

                                 ПРОТОКОЛ

                    исследования проб пищевых продуктов

                    от "__" ___________________ 19__ г.

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 

Наименование объекта, адрес _______________________________________________

Наименование пробы ____________________, количество _______________________

Время отбора _____________________ величина партии ________________________

Дополнительные сведения ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

                          РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Наименование показателей
ингредиентов и др.  

Обнаруженная
концентрация

Единицы измерений

НТД на методы 
исследований  

 

 

 

 

 

Фамилия и подпись проводившего исследование _______________________________

___________________________________________________________________________

Заключение санитарного врача ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия и подпись санитарного врача _______________________________________

 

 

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 344-у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 

                                АКТ N _____

                         отбора кулинарных изделий

                     от "__" ________________ 198_ г.

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Наименование объекта, адрес _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Время отбора ___________________ Время доставки ___________________________

Условия транспортировки и хранения ________________________________________

Место отбора ______________________________________________________________

Наименование изделия ______________________________________________________

Цель исследования _________________________________________________________

Данные раскладки (брутто, нетто):

 

1       

2        

3        

4       

 

 

 

 

 

Данные о закладке витамина "С" ____________________________________________

Время витаминизации ____________ Количество приготовленных порций _________

Количество заложенных таблеток ____________________________________________

Активность одной таблетки _________________________________________________

Дополнительные сведения ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Должность, фамилия производившего отбор ___________________________________

_______________________________________ Подпись ___________________________

 

Должность, фамилия представителя обследуемого объекта, присутствующего  при

отборе проб ___________________________ Подпись ___________________________

 

Акт составляется в двух экземплярах


 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 345-у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 

                                 ПРОТОКОЛ

                исследования готовых блюд и полуфабрикатов

                      от "__" _______________ 19__ г.

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Наименование объекта, адрес _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование блюда, полуфабриката _________________________________________

___________________________________________________________________________

 

                     Дата и время отбора __________________________________

                     Дата и время доставки ________________________________

                     Дата и время исследования ____________________________

 

стр. 2 ф. 345-у

 

N
п/п

Наиме-
нование
блюд  

Вес 
пор-
ции в
грам-
мах 

Вес в граммах 

Химический состав в единицах 
измерения          

Минеральный состав в
единицах измерения

Калорийность 

Витамины       

плот-
ной 
части

гар-
нира

мяса,
рыбы

сухие
ве- 
щест-
ва  

бел-
ки +
уг-
ле-
воды

бел-
ки 

угле-
воды

жиры

золы

каль-
ций 

маг-
ний

фос-
фор

же-
лезо

тео-
ре-
ти-
чес-
кая

мини-
маль-
ная,
до- 
пус-
тимая

фак-
ти-
чес-
кая

коли-
чест-
во  
зало-
жен-
ных 
таб-
леток
на  
пор-
цию 

С   

В   

по 
ре-
цеп-
туре

фак-
ти-
чес-
кое

по 
ре-
цеп-
туре

фак-
ти-
чес-
кое

1

2  

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11

12

13 

14

15

16

17

18 

19

20 

21

22

23

24

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фамилия и подпись проводящего исследование ________________________________

Заключение санитарного врача ______________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Фамилия и подпись санитарного врача _______________________________________

 

Дата выдачи результатов ___________________________________________________

 

 

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 347-у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 

                                 ЖУРНАЛ

               регистрации проб и результатов исследования

                 готовых блюд и рационов на калорийность

                           и химический состав

 

Начат "__" _____________ 19__ г.        Окончен "__" ______________ 19__ г.

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 

ф. 347-у

 

Даты  

Наименование
организации,
где взята 
проба   

Наиме-
нова-
ние  
блюд 

Вес 
порции

Вес  

Химический состав                      

выра-
ботки

пос-
туп-
ле-
ния

сухие  
вещества

белки + 
углеводы

раздельно     

жиры  

зола  

 

 

 

 

 

белки  

углеводы

по  
рас-
клад-
ке  

по 
ана-
лизу

по  
рас-
клад-
ке  

по 
ана-
лизу

по  
рас-
клад-
ке  

по 
ана-
лизу

по  
рас-
клад-
ке  

по 
ана-
лизу

по  
рас-
клад-
ке  

по 
ана-
лизу

по  
рас-
клад-
ке  

по 
ана-
лизу

1 

2 

3     

4  

5

6

7

8

9

10 

11

12 

13

14 

15

16 

17

18 

19

20 

21

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

разворот ф. 347-у

 

Минеральный состав            

Калорийность    

Витамины     

НТД,   
согласно
которой
проводи-
лось ис-
следова-
ние    

Фамилия
прово-
дившего
иссле-
дование

Примеча-
ние    

кальций

фосфор 

магний 

железо 

тео-
рети-
чес-
кая 

мини-
маль-
но  
до- 
пус-
тимая

фак-
ти-
чес-
кая

коэф-
фици-
ент 
вы- 
полн.

С   

В   

по  
рас-
клад-
ке  

по 
ана-
лизу

по  
рас-
клад-
ке  

по 
ана-
лизу

по  
рас-
клад-
ке  

по 
ана-
лизу

по  
рас-
клад-
ке  

по 
ана-
лизу

по 
ре-
цеп-
туре

по 
ана-
лизу

по 
ре-
цеп-
туре

по 
ана-
лизу

22 

23

24 

25

26 

27

28 

29

30 

31 

32

33 

34

35

36

37

38  

39  

40  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          Код формы по ОКУД _______________

                                          Код учреждения по ОКПО __________

 

Министерство здравоохранения                      Медицинская документация

           СССР                                        Форма N 357-у

____________________________                     Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                            04.10.80 N 1030

 

               КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ N ____

                      очага инфекционного заболевания

 

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

                           I. Сведения о больном

 

1. Окончательный диагноз __________________________________________________

2. Вид, тип возбудителя ___________________________________________________

3. Больной: местный (1), приезжий (2) _____________________________________

4. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

5. Пол: муж. (1), жен. (2) 6. Дата рождения _______________________________

                                                  (число, месяц, год)

 

7. Домашний адрес: населенный пункт __________________ город (1), село (2),

ул. ____________________________ дом N ______ корп. N ______ кв. N ________

8. Место работы, учебы, N дет. учреждения _________________________________

Род занятий _______________________________________________________________

9. Дата последнего посещения места работы,  учебы, дет. учреждения ________

___________________________________________________________________________

10. Лечебное учреждение по месту жительства _______________________________

11. Сообщение о больном получено (дата, час) ______________________________

                                             (устное (телефон), письменное)

___________________________________________________________________________

12. Кем направлено (учреждение) ___________________________________________

13. Диагноз по экстренному извещению_______________________________________

___________________________________________________________________________

14. Основные симптомы в первые дни болезни ________________________________

___________________________________________________________________________

15. Больной  (б-н)  выявлен:  при  профобследовании  (1),  обследовании  по

эпидпоказаниям (2),  обращении за медпомощью (3).

16. Дата и час эпидобследования ____________________________ Дата окончания

наблюдения ________________________________________________________________

 

17. Дата 
заболевания

18. Дата 
обращения

19. Дата установления
диагн., по поводу кот.
присл. экстр. изв. 

20. Дата  
госпитализации

21. Дата
оконч. 
диагноза

 

 

 

 

 

 

22. Место госпитализации, транспорт _______________________________________

23. Оставлен на дому (причина): отсутствие эпидпоказаний  (1),  клинических

показаний (2), мест в стационаре (3), отказ от госпитализации (4).

24. Причина  поздней   госпитализации:   отсутствие    эпидпоказаний   (1),

клинических показаний (2), мест в стационаре (3),  позднее  обращение  (4),

поздняя диагностика (5), отказ (6).

25. Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2).

26. Диагноз подтвержден:

 

только клинически           

Дата   

результат обследования   

1

 

 

лабораторно:

бактериологич.

2

 

 

микроскопически

3

 

 

серологически 

4

 

 

биохимически  

5

 

 

Другими методами            

6

 

 

 

27. Данные о последней  иммунизации  (плановой,  по  эпидпоказаниям,  дата,

доза, препарат, серия _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

27а. Вакцинация                    Ревакцинация

 

стр. 2 ф. N 357-у

 

Нет сведений (1)

Больной привит                    

По схеме (2)

С нарушением
интервалов
между   
прививками
(3)    

С нарушением
сроков после
перенес. 
заболев. 
(4)    

С др. нарушениями
схемы прививок 
(5)      

Больной не привит                           

по мед. показаниям (7) 

из-за отказа (8)  

по другим причинам (9)

 

              II. Поиск источника и фактора передачи инфекции

 

28. Ориентировочные сроки заражения: с ________________ по ________________

29. Необычные обстоятельства и  условия,  в  которых  находился  больной  в

пределах  срока заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания:

 

 

Адрес, место

Период времени, дата

Нахождение в другом населенном пункте 
Посещение родственников, знакомых     
Выезд на строительные, сельскохозяйст-
венные и другие работы                
Отдых в природных условиях (турпоход, 
охота, рыбн. ловля, купание и т.д.)   
Пребывание в пионерском лагере, на даче
Нахождение в стационаре               
Переливание крови, плазмы             
Медицинские манипуляции (какие)       

 

 

Общение с животными (птицами)         
Аварии на водопроводе,                
канализации                           
Прочие                                

 

 

 

30. Лица,  которые   могли  явиться   источником  заражения  (больные   или

подозрительные на эту инфекцию, реконвалесценты, носители инфекции, доноры)

 

Фамилия, имя,
отчество  

Диагноз и клиническая форма
(или донорство)     

Место, время и 
характер общения,
адрес донора  

Результат 
обследования

 

 

 

 

 

31. Сведения  о  пищевых  продуктах,  воде,   в   результате   употребления

которых  могло  возникнуть  данное  заболевание  (сведения  вписываются   о

наиболее вероятных факторах)

 

Наименование
продукта, вид
водоисточника

Дата и место
приобретения

Дата и место
употребления

Условия хранения

Качество со слов
больного или 
других лиц  

 

 

 

 

 

 

             САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ

                    ОЧАГОВ, СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ БОЛЬНЫМ

 

                          А. По месту жительства

 

32. Жилищные условия: отдельная  квартира  (1), частный дом (2), комната  в

общей  квартире (3), общежитие (4), гостиница (5),  пансионат  (6),  прочие

(7).

33. Плотность заселения: ___ человек в ___ комнатах площадью ___ кв. метров

34. Водоснабжение:   водопровод,   колонка,   колодец   буровой,    шахтный

(общественный, частный), привозная вода, открытый водоем. Качество воды (со

слов) _______________________ Регулярность подачи _________________________

35. Вид сбора и  удаления  нечистот: канализация, выгребная яма,  надворный

туалет, др. способом ______________________________________________________

36. Удаление мусора: мусоропровод, мусоровоз, мусоросборник, контейнер, др.

способом __________________________________________________________________

37. Санитарное содержание квартиры ______________ территории ______________

________________ туалета __________________________________________________

38. Наличие педикулеза ________ других насекомых ________ грызунов ________

39. Прочие факторы, важные с точки зрения возникновения заболевания _______

___________________________________________________________________________

 

          Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения

 

40. Наименование  объекта,  его  структурного подразделения (цеха,  класса,

группы и т.д.), в котором находился больной _______________________________

___________________________________________________________________________

 

стр. 3 ф. 357-у

 

41. Соответствие    санитарно-гигиеническим      и     противоэпидемическим

требованиям в:

плотности размещения ______________________________________________________

изолированности ___________________________________________________________

водообеспечении ___________________________________________________________

канализации _______________________________________________________________

санитарном содержании _____________________________________________________

хранении пищевой продукции ________________________________________________

приготовлении пищи ________________________________________________________

42. Факторы, способствовавшие возникновению заболевания ___________________

___________________________________________________________________________

43. Лабораторное   исследование   материала   из   внешней  среды  (включая

членистоногих):

 

Дата

Наименование объекта, вид
членистоногого, животного

Материал

Число проб

Вид исследования
и результат   

 

 

 

 

 

 

                    В. Мероприятия по ликвидации очага

 

44. Наблюдение за лицами, общавшимися с  больными или имевшими  возможность

заразиться в тех же условиях.

 

Фамилия, 
имя, отчество

Возраст

Адрес

Место и характер
выполняемой  
работы    

Сведения об
иммунности

Характер   
ограничительных
мер     

 

 

 

 

 

 

 

44а. Специфическая  и  другие  виды  профилактики  данных  лиц  (по   месту

жительства)

 

Кому об этом
сообщено. 
Дата   

Профилактика     
последовательных   
заболеваний     

Лабораторное     
обследование     

Результат
наблюдения

дата

препарат

доза

серия

дата

результат

дата  
получения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

45. Меры специфической профилактики и  обследования  лиц  в  организованных

коллективах:

 

Наименова-
ние      
коллектива

Адрес

Число
общав-
шихся

Подлежало
специфич.
профилак.

Получили
спец. 
профилак.
препарат

Обследовано
лабораторно

Выявлено

Дата
выяв-
лен.

дата

число
лиц 

больн.

б-н

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

46. Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах:

 

Мероприятия  

Вид, 
препарат

Время проведения 

Исполнители

Контроль испол-
нения (включая
лабораторный) и
результат     

по месту
жительства

по месту
работы и
т.д. 

Карантин       

 

 

 

 

 

Текущая        
дезинфекция    

 

 

 

 

 

Заключительная 
дезинф.        

 

 

 

 

 

Дезинсекция    

 

 

 

 

 

 

Больной госпитализирован в _______________________________________ больницу

 

стр. 4 ф. 357-у

 

              IV. Выводы из эпидемиологического обследования

 

1. Заражение произошло на территории: 1. Республика _______________________

_______________________ 2. Область ________________________________________

3. Район (город) ______________________________ 4. Населенный пункт (район,

город) ____________________________________________________________________

4а. Город (1), село (2) ___________________________________________________

2. Наиболее вероятное место заражения

 

Неиз-
вест-
но  

По  
месту
жи- 
тель-
ства

По 
месту
работы

В дошк.
детском
учрежд.

В 
школе

В летнем
дет. 
оздоров.
учрежд.

В спе-
циализ.
учебном
заведе-
нии   

В стр.
отряде
лагер.
труд.
и отд.

Ле- 
чебн.
ста-
цио-
наре

В  
пункте
общест.
питан.

По  
пути
сле-
дова-
ния 

В при-
родных
усло-
виях 

В проч.
местах
времен.
пребы-
вания 

01 

02 

03 

04  

05 

06  

07  

08 

09 

10  

11 

12 

13  

 

3. Вероятный источник инфекции

 

Источн. 
выявить 
не удалось

Человек (Ф.И.О.)      

Животное (вид)         

больной
острой
формой
болезни

больной
хронич.
формой
болезни

рекон-
валес-
цент 

носи-
тель 
инфек-
ции  

домаш-
ние  
живот-
ные  

дикие
живот-
ные  

грызу-
ны   

птицы

прочие

01   

02  

03  

04 

05 

06 

07 

08 

09 

10 

 

4. Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции

 

Не ус-
танов-
лен  

Вода          

Напит-
ки,  
соки 

Молоко

Смета-
на,  
сливки

Тво- 
рожные
изде-
лия  

Проч.
молоч.
про- 
дукты

Мясные
про- 
дукты

Рыбные
про- 
дукты

водо-
про- 
водная

коло-
дез-
ная 

открыт.
водое-
мов   

кана-
лиза-
цион.

01 

02 

03 

04  

05 

06 

07 

08 

09 

10 

11 

12 

 

Вине-
грет,
салаты

Готовые
горячие
блюда

Др.   
кули- 
нарные
изделия

Фрукты,
овощи,
ягоды

Др. 
пищ.
про-
дукты

Контакт-
но-быт.
путь   
передачи

Возд.-
кап. 
путь 

Кровь,
плазма,
сывор.

Жив.
сырье

Животн.
пере- 
носчик

Др.   
факторы
переда-
чи    

13 

14  

15  

16  

17 

18  

19 

20  

21 

22  

23  

 

5. Условия, способствовавшие заражению

 

Обстоятель-
ства      
выявить не
удалось   

Несвоевремен-
ное выявление
и изоляция  
источника   

Переуплот-
ненность 

Несоблюдение
дезрежима 

Несвоевр.
проведения
иммунизации

Др. наруш.
противо- 
эпидемич.
правил   

Выход в
природный
очаг  

01    

02     

03   

04    

05    

06   

07   

 

Нарушение санитарных правил при            

Аварии 
на водо-
провод-
но-кана-
лиз.   
сети   

Несобл.
правил
личной
гигиены

Др.  
обсто-
ятель-
ства 

изгот.
пищ.
прод.

хранение
и   
трансп.

пригот.
пищи 

реали-
зац. 
пищ. 
пр.  

обработ-
ке сырья

обработ.
инструм.

содержан.
помещен.

08 

09  

10  

11 

12  

13  

14   

15  

16  

17 

 

6. Заболевание в очаге

А. По месту жительства _______ первичное (1) _________ последовательное (2)

Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения: первичное (1) _____

____________________ последовательное (2)

 

Обследования проводили      Дата сдачи карты медстатистику ________________

 

Подписи: врач-эпидемиолог ________________________

         помощник эпидемиолога ___________________ подпись ________________

         др. специалисты _________________________

 

 







Яндекс цитирования



Интернет архив законодательства СССР. Более 20000 нормативно-правовых актов.
СССР, Союз Советских Социалистических республик, Советская власть, законодательство СССР, Ленин, Сталин, Маленков, Хрущев, Брежнев, Андропов, Черненко, Горбачев, история СССР.

© LibUSSR.RU, 2011 - 2024